Internistische Diagnostik

Ein 71-jähriger Raucher stellt sich zur Einholung einer Zweitmeinung vor. Zurückliegend war bei Reizhusten und geringer Lungenfibrose bereits ein auffälliger Befund im CT festgestellt, aber nicht weiter abgeklärt worden. Inzwischen ist eine Belastungsdyspnoe hinzugekommen, und der Befund hat sich vergrößert. Ein Fallbericht.

Hinter der Verschlechterung der Stimmfunktion bei einem 78-jährigen Patienten wurde zunächst eine Septumdeviation vermutet und eine Septumplastik empfohlen. Die wollte der Patient vorerst nicht. Vier Monate später trat eine zunehmende Schwellung im Halsbereich auf. Bei einer flexiblen, transnasalen Endoskopie von Pharynx und Larynx zeigte sich im Bereich des Larynx ein Stimmlippenstillstand rechts. Der Grund: Ein Schilddrüsentumor. Aber welcher?

Das familiäre Mittelmeerfiebers (FMF) äußert sich klassischerweise durch Bauchschmerzen und wiederkehrende Fieberschübe. Nicht so im Fall eines 40-jährigen Ingenieurs aus dem Iran. Sein Hausarzt hatte die Diagnose FMF verworfen und eine Divertikulitis vermutet. Ein Fallbericht darüber, wie schwierig die Diagnose seltener Krankheiten sein kann.

In der Hochdrucksprechstunde stellt sich eine 62-jährige Patientin mit seit Jahren bestehendem Bluthochdruck vor. Die Patientin berichtet, dass seit einigen Jahren bei bestimmten Kopfbewegungen massive Blutdruckabfälle und Schwindelattacken auftreten. Was ist die Ursache?

Ein 23-jähriger Patient, geboren im Nahen Osten, stellt sich mit abdominellen Schmerzen vor. Er berichtet über nächtliche Schweißausbrüche und Gewichtsverlust. In der MRT des Abdomens zeigen sich multiple peritoneale Läsionen und eine verdächtige Masse. Die weitere Diagnostik bleibt zuerst befundlos, doch der Zustand des Patienten verschlechtert sich immer mehr. Eine diagnostische Laparoskopie soll Aufschluss geben.

Klassische Appendizitiszeichen und das Murphy-Zeichen sind bei einer 15-Jährigen mit Bauchschmerzen und Übelkeit negativ, ebenso diverse Serologien. Auch die mikrobiologischen Untersuchungen einer Leber-Biopsie sind ohne pathologische Befunde. Die Beschwerden bestehen bei dem Mädchen seit vielen Jahren. Wären Sie auf die seltene Ursache gekommen?

Ein 28-Jähriger stellte sich zur dringenden Verdachtsabklärung einer pulmonalen Infektion vor. Kurz zuvor wurde eine HIV-Infektion diagnostiziert. Wie passen die grobblasigen Rasselgeräusche, der auffällige Zahnstatus und Mundsoor sowie die vorwiegend im Gesicht und Genitalbereich zentral gedellten papulösen Hautveränderungen zusammen?

Eine 64-Jährige kommt mit der Verdachtsdiagnose „akute Lungenembolie“ in die Notaufnahme. Die Diagnostik ergibt jedoch keine Hinweise auf eine Embolie oder eine Infektion. Aufgrund der erhobenen Befunde im HRCT und der onkologischen Vorgeschichte der Patientin gerät dann eine andere Ursache ins Visier.

Eine 61-jährige, adipöse Nichtraucherin stellte sich zur Abklärung eines Zufallsbefundes in einer Thorax-CT vor. Die pathologische Aufarbeitung des mittels einer EBUS-TBNA gewonnenen Gewebes brachte die richtige, in dieser Körperregion eher seltene Diagnose.

Ein 74-Jähriger mit bekannter COPD stellte sich mit zunehmender Dyspnoe und produktivem Husten vor. In der bronchoalveolären Lavage wurden mehrere Erreger nachgewiesen. Die eingeleitete antimikrobielle Therapie brachte eine klinische Stabilisierung des Patienten. Doch drei Wochen später erfolgte eine erneute Vorstellung. Es bestanden nun Zweifel an der bisherigen Diagnose.

Der Patient ist 39 Jahre alt, hat Sex mit Männern und ist HIV-positiv. Bei der Vorstellung bestehen proktitische Beschwerden, ein anales Ulkus und der Verdacht auf eine neuerliche Syphilis-Infektion. Nachdem unter der erneuten Therapie mit Benzathin-Benzylpenicillin das Ulkus größenprogredient war, wurde der Abszess drainiert – erfolglos. Was sollte als Nächstes unternommen werden?

Bei einer 40-jährigen Patientin wurde wegen krampfartiger Oberbauchbeschwerden eine Gastroskopie durchgeführt. Dabei fand sich unterhalb des Pylorus eine zweite Öffnung, die knapp nicht passierbar war, und am Bulbusboden eine weiche Vorwölbung. Bei einem Doppelkontrast-Magen-Duodenum-Röntgen zeigt sich dann, dass der ursprüngliche Eindruck täuschte.

Eine Hyperkalzämie kann vielfältige Ursachen haben, die durch eine sorgfältige Anamnese schnell eruiert werden können. So wie im Fall eines Patienten, der zur weiteren Behandlung wg. Nierenversagen und Anämie eingewiesen wurde. Der Auslöser war schnell klar, aber da war noch etwas anderes …

Ein 33-Jähriger stellt sich mit einer auffälligen Rötung und Verdickung der linken Mamille vor. Diese Veränderung bestehe seit circa vier Monaten. Der Patient wünscht eine Abklärung, da sich der Befund bislang nicht rückgebildet hat. Liegt dieser Veränderung ein Tumor zugrunde?

Bei einem 54-Jährigen wurde als Zufallsbefund eine Hyperkalzämie festgestellt. Bei mäßiggradig erhöhtem intaktem Parathormonwert erfolgte daraufhin eine Resektion der linken kaudalen Nebenschilddrüse. Postoperativ stiegen die Serumwerte von Kalzium und Parathormon jedoch erneut an. Weshalb?

Ein 40-Jähriger stellte sich mit Anurie seit fünf Tagen in einer Notaufnahme vor. Zuvor habe er dunklen Urin ausgeschieden. Es bestand das Vollbild einer Rhabdomyolyse mit Crush-Niere, sodass sofort eine Hämodialyse eingeleitet wurde. Was war der Grund für diese Entwicklung?

Ein junger Mann mit Husten und Fieber wurde in eine Lungenfachklinik eingeliefert. Eine ambulant erworbene Lungenentzündung wurde vermutet und mit Antibiotika behandelt. Als sich jedoch eine verschlechternde einschmelzende Lungenentzündung im CT zeigte, war schnelles Handeln gefragt.

Akute Herzinsuffizienz mit Symptomen wie Dyspnoe und Ödemen kann diverse Ursachen haben. In seltenen Fällen auch kardiale Fisteln, wie im Fall eines 48-Jährigen, bei dem eine erworbene Fistel zwischen Aorta und rechtem Vorhof eine subakute Herzinsuffizienz verursacht hat.

Bei einem Patienten mit va-ECMO nach Herz-Kreislauf-Stillstand entwickelt sich 26 Stunden nach Klinikaufnahme eine beidseitige lichtstarre Mydriasis. Es besteht der Verdacht auf einen irreversiblen Hirnfunktionsausfall. Wegen der ECMO ist die IHA-Diagnostik besonders anspruchsvoll und ein Irreversibilitätsnachweis kann letztlich nicht erbracht werden.

Bei einer 80-jährigen Patientin mit leichter kognitiver Einschränkung muss eine ausgeprägte Anämie stationär abgeklärt werden. In der Notaufnahme finden sich neben ausgeprägter Blässe keine Zeichen von Meläna, Hämatochezie oder sonstige makroskopische Blutungszeichen. In der Kapselendoskopie tritt dann der Grund für die GI-Blutung zu Tage: ein Mandarinen-Netz mit Metallöse.

Ein langjähriger Psoriasisarthritis-Patient stellt sich mit Schmerzen in verschiedenen Gelenken zur weiteren Diagnostik vor. Schließlich wird eine neu aufgetretene Nierenerkrankung mit erhöhten IgA-Serumspiegel festgestellt. Ein Bericht, der auch verdeutlicht, warum Sie die Nierenfunktion bei Psoriasisarthritis regelmäßig überprüfen sollten.

Ein 61-jähriger Patient präsentiert sich zur diagnostischen Abklärung mehrerer intrathorakaler Rundherde im rechten Unter- und Mittellappen, mit Verdacht auf ein Bronchialkarzinom mit Infiltration des Zwerchfells. Das ist es aber nicht. Hat der Autounfall in den 80er-Jahren etwas damit zu tun?

Bei Menschen mit kardialen elektronischen Implantaten (CIED) und wiederkehrender Bakteriämie ist es wichtig, an CIED-assoziierte Infektionen zu denken. Als Beispiel kann der Fall eines 79-Jährigen mit Serratia-marcescens-Bakteriämie dienen, bei dem es zu multiplen Problemen kam.

Ein 70-Jähriger stellt sich vor zur Abklärung bei Lungenfibrose. Er berichtet eine schleichend zunehmende Belastungsdyspnoe, einen Gewichtsverlust von 10 kg in den letzten Monaten, Nachtschweiß und Leistungsminderung. Welche Rolle spielt die anamnestisch bekannte mikroskopischen Polyangiitis?

Ein 71-Jähriger wurde wegen eines pulmonalen Rundherdes überwiesen. In den letzten Wochen verspürte der multimorbide Patient eine leichte Atemnot bei geringer Belastung (NYHA II) mit Husten. Alle Vorerkrankungen waren stabil und suffizient therapiert. Ein Lungenkarzinom ist es nicht, oder doch?

Eine 73-Jährige stellte sich mit dem Zufallsbefund einer ausgeprägten Hyperkalzämie nach einer Laborkontrolle beim Hausarzt in der Klinik vor. Sie klagte über Übelkeit und allgemeines Unwohlsein bei potenziell lebensbedrohlichem Krankheitsbild. Ein exemplarischer Fallbericht.

Das VEXAS-Syndrom wurde erst vor Kurzem entdeckt und verursacht vorwiegend bei Senioren durch eine erworbene Mutation auf dem X‑Chromosom ein autoinflammatorisches Syndrom. Anhand einer Kasuistik wird erklärt, wie Sie diese Erkrankung sicher erkennen und wie sie therapiert wird.

Bei einem 50-Jährigen mit Unterbauchschmerzen wurde die Verdachtsdiagnose eines hepatisch metastasierten Sigmakarzinoms gestellt. Diese Diagnose bestätigte sich nicht, erst die Laparoskopie brachte die wahre Ursache ans Licht.

Mit rezidivierenden, schweren Hypoglykämien und klinischer Whipple-Trias stellte sich eine 69-jährige Patientin und ein 70-jähriger Patient vor. Bei genauerem Hinsehen entdeckten die Ärztinnen und Ärzte jedoch verschiedene Ursachen. Eine Kasuistik, die den Wert einer gründlichen Diagnostik aufzeigt.

Ein athletischer 20-Jähriger wird notfallmäßig wegen rasch zunehmender Dyspnoe, trockenem Husten, Fieber, Übelkeit und Schwindelgefühl eingewiesen. Binnen Tagen entwickelt der Patient ein schweres ARDS. Der Mann raucht seit ca. acht Wochen täglich E Zigaretten. Ein Fall von inhalativ toxischem Lungenversagen bzw. „E-cigarette or vaping product use-associated lung injury“ (EVALI)?

Aus dem sonografischen Nachweis von Leberläsionen ergibt sich häufig der Verdacht auf ein fortgeschrittenes Tumorleiden. Bei weiterführenden Untersuchungen kann es jedoch auch zu einer völlig anderen Diagnose kommen, wie im Fall einer Patientin mit einem ausgedehnten, auch im klinischen Kontext hochgradig malignomsuspektem Leberherd.

Ein 73-jähriger Patient kann seit mehreren Monaten nur unsicher gehen und sprechen, später kommen Gewichtsverlust und Nachtschweiß dazu. Als der Patient zusammenbricht, wird im ambulanten Rahmen eine akute unilaterale Vestibulopathie diagnostiziert. In der neurologischen Klinik werden jedoch im Serum und Liquor Autoantikörper gefunden. Und die vergrößerten, thorakalen Lymphknoten wirken auch suspekt...

Eine 26-Jährige erhielt eine Kortisontherapie wegen Verdachts auf periphere Spondyloarthritis. Die Therapie besserte die Beschwerden, aber nach Reduktion der Dosis und unter Einnahme von Diclofenac verschlechterte sich ihr Zustand. Dann fiel ein deutlich erhöhter CRP-Wert auf.

Im Zusammenhang mit Impfungen gegen COVID-19 wurden bereits öfters Lymphadenopathien (LAD) berichtet. Bei onkologischen Patientinnen und Patienten kann dies diagnostisch herausfordernd sein, da LADs Metastasen oder Krebsrezidive vermuten lassen. In diesem besonders trickreichen Fall zeigen sich auch histopathologisch auf den ersten Blick maligne erscheinende Eigenschaften des Lymphknotengewebes (englischsprachig).

Die diabetische Polyneuropathie ist die häufigste Ursache für das diabetische Fußsyndrom. Der Ausfall der Empfindungen an den Füßen schaltet auch das Alarmsystem Schmerz aus. Mitunter entstehen groteske Wunden. Aber statt sofort loszuschnippeln und gar die Amputation eines Fußes zu fokussieren, lohnt es sich, erst einmal genau hinzuschauen.

Die COVID-Infektion verlief bei der 35-jährigen Frau mild. Aber drei Wochen später entwickelte sie ein Lähmungsbild. Nachdem sie gebessert in ambulante Behandlung entlassen wurde, stellte sie sich zwei Tage später mit Fieber und erneuter Zunahme des Befundes wieder vor. Was war geschehen? (englischsprachig)

Ein bis dato gesunder Mittfünfziger erkrankt ohne familiäre Vorbelastung an Typ-1-Diabetes. Der Stoffwechsel ist gut eingestellt, der Verlauf über viele Jahre unauffällig bis - bei einer Knochendichtemessung ein auffälliger Wert ins Spiel kommt. Was ist hier von Bedeutung?

An den meisten Kliniken besteht eine fruchtbare interdisziplinäre Kooperation. Sind allerdings weniger präsente Fächer gefragt, wie Dermatologie oder Rheumatologie, kann die Behandlung zur Herausforderung werden - vor allem im ambulanten Setting, wie uns die vorliegende Kasuistik zeigt.

Fieber unklarer Genese (FUO) kann insbesondere bei Immunsupprimierten eine Vielzahl an Ursachen haben. Wir schildern den Fall einer Seniorin mit einem bestehenden FUO, bei der mittels Femurbiopsie und mikrobiologischer Untersuchung die Diagnose einer Neoehrlichiose gestellt werden konnte.

Bei Patientinnen und Patienten mit rheumatischen Grunderkrankungen unter immunsuppressiver Therapie werden vermehrt Infektionen mit nichttuberkulösen Mykobakterien beschrieben. Im Folgenden sollen zwei Fälle kurz skizziert und ein Überblick über das Krankheitsbild gegeben werden.

Berichtet wird der Fall eines 82-jährigen Mannes mit Knochenschmerzen, die im Laufe von fünf bis sechs Jahren kontinuierlich zunahmen. Es bestand eine Osteomalazie bei Hypophosphatämie. Die Ursache für diesen Befund fand sich aber erst in der erweiterten Diagnostik.

Eine 30-Jährige feiert ihre neue Arbeitsstelle mit reichlich Alkohol, als sie stürzt. Einige Zeit später - bereits im Bett liegend - bemerkt sie starke Unterbauchschmerzen. Die klinische Untersuchung lässt zunächst eine rupturierte Ovarialzyste vermuten. Doch erst auf den zweiten Blick ergibt sich die richtige Diagnose. Wie wären Sie vorgegangen?

Eine 36-Jährige ist schwanger mit Zwillingen. Schon früh wird bei einem der Feten der Verdacht eines Herztumors gestellt. Im Ultraschall offenbaren sich eine große sowie mehrere kleine perlenschnurartige Raumforderungen im Bereich der Ventrikel. Wie würde Sie weiter vorgehen?

Im englischsprachigen Beitrag werden zehn Fällen von bestätigten SARS-CoV-2-Infizierten mit Virus-assoziierten Geruchs- und Geschmacksstörungen beschrieben. Die Autoren bestätigen damit bereits vorangegangene Berichte und sehen vor allem den Geruchsverlust als hilfreiches Frühsymptom für die Diagnostik an.

Ein 48-Jähriger Patient mit einer schweren COVID-19-Erkrankung wurde im März 2020 stationär behandelt. Drei Abstriche, die Ende März und Mitte April abgenommen wurden, wiesen das Virus nicht mehr nach. Ende April entwickelte er plötzlich eine Lungenembolie. Der Test auf SARS-CoV-2 war positiv. Zur englischsprachigen Kasuistik.

Bei der Übernahme aus einer neurologischen Rehabilitationsklinik litt der Patient an einer zunehmenden Cholestase. Vorausgegangen war ein komplexer Aufenthalt in einer Neurochirugie mit einem langwierigen Intensivaufenthalt im Zeitraum von November 2018 bis Januar 2019.

Ein acht Monate alter fieberfreier Säugling erbricht seit zwei Tagen und hat erst keinen, dann blutigen Stuhlgang. Zweimalig war das Kind in letzter Zeit an einem Magen-Darm-Infekt erkrankt. In der Klinik fällt auf, dass der Bauch deutlich gebläht und die Darmperistaltik aufgehoben ist. 

Eine 78-jährige Rheumatikerin stellte sich mit zunehmender Schwäche in den Beinen, Gangunsicherheit und Schüttelfrost vor. Zudem klagte sie über Übelkeit und bifrontalen Kopfschmerz. Das Rheuma war unter einem TNF-alpha-Inhibitor, Methotrexat und Prednisolon gut eingestellt.

Ein schwer kranker 35-jähriger wurde notfallmäßig mit Panzytopenie vorgestellt. Seit 5 Tagen hatte er Halsschmerzen, periodisches Fieber bis 40 °C sowie Zephalgien und Myalgien. Zur Reiseanamnese gab er an, dass er letztes Jahr in Italien und vor Jahren einmalig in Spanien gewesen ist.

Eine 61-Jährige wurde unter dem Verdacht auf eine ambulant erworbene Pneumonie in der Klinik aufgenommen. Die Patientin beschrieb einen seit 2 Wochen bestehenden afebrilen trockenen Husten sowie Arthralgien, einen Gewichtsverlust von 4 kg und eine zunehmende Schwäche der Beine.

Ein 47-Jähriger stellte sich mit pektanginösen Beschwerden in der Chest Pain Unit vor. Aufgrund einer Psoriasis und Psoriasisarthritis erhielt er seit 4 Jahren eine Therapie mit einem TNF-alpha Hemmer, war darunter aber symptomfrei. Ist eine psoriasisassoziierte Herzerkrankung ausgeschlossen?

Erst bemerken die Eltern Blut in der Windel, dann fällt ihnen ein etwa kirschgroßes Gewebestück darin auf. In Wodka asserviert bringen sie es in die Notaufnahme mit. Der kleine Patient scheint wohlauf zu sein. Ihre Diagnose?

Ein 16-jähriger Junge wird mit arterieller Hypertonie, beidseitiger Hydronephrose und seit 6 Monaten bestehender sekundärer Enuresis stationär eingewiesen. Eine bisher okkulte Ureterabgangsstenose? Weit gefehlt, wie die Sonographie zeigen sollte.

Ein 65 Jahre alter Mann wird wegen Stupor, Tachykardie und gastrointestinalen Blutungen auf die Intensivstation überwiesen. Auffällig ist die schmerzhafte, blaue Nase, umgeben von violetten Infiltrationen perinasaler Haut. An welcher Krankheit ist der Patient erkrankt?

Starke, "unerträgliche", progrediente Rückenschmerzen führten bei einer jungen Mutter postpartal zu schwersten körperlichen Einschränkungen, die es ihr schließlich unmöglich machten, ihr Kind zu versorgen. Im Röntgen zeigten sich sechs Wirbelkörperfrakturen. Welche Diagnose stand fünf Monate nach Beginn der Schmerzen fest?

Nach fünf Wochen mit remittierendem Fieber wurde die Situation für eine 66-jährige Patientin lebensbedrohlich. Moderne Bildgebung und Not-Op. brachten die Ursache ans Licht: Eine Kasuistik in englischer Sprache.

Ein 33-jähriger Flüchtling aus Nigeria wird wegen Bauchschmerzen, peranalen Blutabgängen und einer ungeklärten Transaminasenerhöhung stationär aufgenommen. Lebersuchtests, Lebersono und Koloskopie führen nicht weiter, die Leberpunktion schon. Um einen Tumor handelt es sich nicht, aber um was dann?

Auf dem Weg in die Klinik gerät der leicht übergewichtige Leiter der Notaufnahme mit seinem neuen Bike in die Straßenbahnschienen, stürzt und zieht sich eine kleine Kopfplatzwunde zu. „Nicht so schlimm, ich war ja nicht bewusstlos“, denkt er sich.

Der Notarzt wird zu einem Patienten alarmiert, der als Teilnehmer eines Straßenradrennens nach einem Beinahezusammenstoß versorgt werden muss. Nach einem Ausweichmanöver konnte der Sportler selbst vom Fahrrad absteigen ohne zu stürzen.

Fieber, ein makulopapulöses Exanthem am gesamten Integument und Arthralgien - mit diesen und weiteren Symptomen suchte eine 32-jährige Patientin den Arzt auf. Die Diagnostik ergab: Zwei an sich schon seltene Erkrankungen trafen bei ihr zusammen.

Nach Entfernung des Zahnes 17 besteht bei einer 75-jährigen Osteuropäerin eine persistierende Schwellung im Bereich des rechten Gaumens. Die dezente Vorwölbung der Schleimhaut mit homogener Pachydermie ist bei Palpation weich-verschieblich und nicht schmerzhaft.

In der Notaufnahme stellte sich ein 78-jähriger Patient mit einer seit mehreren Tagen bestehenden lila Verfärbung seines Urins sowie zunehmender Oligurie und Unterschenkelödemen vor.

Ein 59-jähriger Patient stellte sich aufgrund stärkster Bauchschmerzen im gesamten Abdomen in der internistischen Rettungsstelle unseres Hauses vor. Er berichtete, dass die Beschwerden plötzlich und aus völligem Wohlbefinden heraus am frühen …

Ein 61-jähriger Patient mit Verschluss des distalen Ductus choledochus aufgrund einer metachronen Metastasierung nach Adenokarzinomoperation des Magens wurde einer endosonographischen Intervention zur Drainage des Gallengangs unterzogen. Der …

Seit einer Woche leidet der 75-Jährige an Fieber und Husten mit gelbem Auswurf. Seine Urlaubsreise in die Dominikanische Republik hat er deshalb abgebrochen. Zusätzlich fallen bei der Vorstellung Verwirrtheit, Unruhe und Schwäche auf.

Ein 40-Jähriger wird wegen akuter abdomineller Schmerzen in ein Krankenhaus aufgenommen. Dort berichtet er „trockenen Husten“, ein seit Tagen bestehendes „Engegefühl in der Brust“ und einen neu aufgetretenen „nächtlichen Harndrang“. Ihre Diagnose?

Eine 71-jährige Diabetikerin wird wg. symptomatischer Hypoglykämie und AZ-Verschlechterung eingewiesen. Sie hat seit Tagen nichts gegessen. Es besteht ein stark juckender Hautausschlag. Ein akutes Nierenversagen wird diagnostiziert. Die Ursache liegt auf der Hand, aber hätten Sie daran gedacht?