Kompendium Internistische Onkologie

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Publiziert am: 18.04.2023

Sport- und Bewegungstherapie in der Onkologie

Verfasst von: Michael Mendes Wefelnberg, Freerk T. Baumann und Thorsten Schmidt

Die Sport- und Bewegungstherapie ist eine sehr wichtige und universell in allen Krankheits- und Therapiephasen applizierbare onkologische Supportivtherapie. Die Komplexität maligner Erkrankungen, deren Symptome sowie die Gestaltung und Nebenwirkungen medizinischer Behandlungsprotokolle machen eine hochprofessionalisierte, Erkrankungsstatus und Therapiephase berücksichtigende Vorgehensweise unumgänglich. Es ergeben sich somit eine Vielzahl verschiedener Sicherheitsimplikationen und evidenzbasierter Vorgehensweisen in Abhängigkeit der medizinischen Therapiemodalitäten Chemotherapie, Operation, Radiotherapie, Antihormontherapie und Stammzellentransplantation sowie des Symptom- und Nebenwirkungsstatus. Für eine möglichst hohe Effektivität ist letzterer entscheidend und die Grundlage aktueller evidenzbasierter onkologischer Bewegungstherapieleitlinien. Besonders gut erforscht bis hin zu dezidierten Trainingsempfehlungen ist die Applizierung von onkologischer Bewegungstherapie bei Fatigue, sekundärem Lymphödem, Depression, Angst und verminderter Lebensqualität. Weniger gut erforscht, aber klinisch hochrelevant ist darüber hinaus die Applizierung zur Verbesserung der Knochengesundheit, Wiederherstellung der Harnkontinenz sowie bei peripherer Neuropathie. Es gibt bereits einige Möglichkeiten, onkologische Bewegungstherapie abrechnungsfähig zu verordnen. Es ist mit einer regelhaften Verordnungsfähigkeit in Anlehnung an die Medizinische Trainingstherapie (MTT) in den kommenden Jahren zu rechnen.

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Besonderheiten der Bewegungstherapie unter medizinischer Therapie
Gestaltung der onkologischen Bewegungstherapie
Verordnungsmöglichkeiten

Hintergrund

Seit den 1970er-Jahren war die Befürchtung verbreitet, Sport- und Bewegungstherapie bei onkologischen Erkrankungen könnte die Metastasierung begünstigen oder gar das Immunsystem schwächen. Jene Sicherheitsbedenken sind dank einer kontinuierlich expandierenden Anzahl hochqualitativer wissenschaftlicher Studien mittlerweile vollständig falsifiziert worden (Christensen et al. 2018). Im Gegensatz hierzu prononcieren epidemiologische Untersuchungen, dass Inaktivität die Entstehung verschiedener Krebsentitäten, auf der Grundlage ungünstiger Stoffwechsel- und Inflammationsprozesse, lanciert und eine potenzielle Gefahr für die Genesungschancen darstellt (Friedenreich et al. 2021; Baumann et al. 2005).

Im Umkehrschluss konnte nachgewiesen werden, dass Bewegung eine starke Evidenz für die Prävention von Kolon-, Mamma-, Nieren-, Endometrium-, Harnblasen-, Ösophagus-, Adeno- und Magenkarzinom sowie eine moderate Evidenz zur Prävention eines Lungenkarzinoms aufweist.

Bei bereits an Mamma, Kolon-, oder Prostatakrebs Erkrankten reduziert regelmäßige körperliche Aktivität das krebsspezifische und allgemeine Mortalitätsrisiko signifikant (Patel et al. 2019).

Zudem weisen aktuellste internationale onkologische Bewegungstherapieleitlinien starke Evidenz für die Effekte von gezielter Bewegungstherapie auf die Reduktion von Angst und Depression, tumorassoziierter Fatigue (CRF), gesundheitsbezogener Lebensqualität, Lymphödeme und körperlicher Fitness nach (Campbell et al. 2019a).

Bewegungstherapie ist darüber hinaus potenziell in der Lage, die Effektivität und Verträglichkeit der medizinischen Krebstherapie zu erhöhen (Bland et al. 2019) sowie womöglich die Inhibition des Tumorwachstums und Aktivierung der Apoptose von Krebszellen zu stimulieren, wie neuere molekular-physiologische Untersuchungen suggerieren (Christensen et al. 2018; Hojman et al. 2018; Schwappacher et al. 2020).

Resümierend ist Bewegungstherapie in der Onkologie also nicht nur sicher anwendbar, sondern eine notwendige und hocheffektive onkologische Supportivtherapie. Das American College of Sports Medicine fordert deshalb alle Onkologen dazu auf, ihren Patienten Bewegung respektive Bewegungstherapie im Sinne des Ansatzes „exercise is medicine“ zu verordnen (Schmitz et al. 2019).

Das folgende Kapitel bietet eine Übersicht über die Anwendungsfelder der onkologischen Sport- und Bewegungstherapie auf der Grundlage aktueller wissenschaftlicher Evidenz und klinischer Erfahrungen. Relevante Sicherheits- und Effektivitätsaspekte finden dabei gleichermaßen Berücksichtigung. Das Kapitel schließt mit den derzeitig bestehenden Verordnungsmöglichkeiten ab.

Besonderheiten der Bewegungstherapie unter medizinischer Therapie

Die Vielzahl an unterschiedlichen Entitäten, Symptomen, medizinischen Behandlungsprotokollen und Nebenwirkungen machen eine spezifische Vorgehensweise in der onkologischen Bewegungstherapie zur Gewährleistung von Sicherheit und Effektivität zwingend erforderlich. Vor allem die Folgen der medizinischen Behandlungsmodalitäten bestimmen die Ausgestaltung der onkologischen Bewegungstherapie maßgeblich und sollen hier deshalb näher beschrieben werden.

Chemotherapie

Entgegen früherer Restriktionen wird Krebspatienten heute unter Zytostatikabehandlung Bewegungstherapie explizit empfohlen (Campbell et al. 2019b). Hierdurch können die Nebenwirkungen der Chemotherapie deutlich reduziert (van Waart et al. 2015; Segal et al. 2017; Fairman et al. 2016), Lebensqualität, kardiovaskuläre Fitness, physische Funktionsfähigkeit gesteigert und Depression und Angst verbessert werden (Campbell et al. 2019b; Patel et al. 2019).

Für die sichere und effektive Gestaltung einer Bewegungstherapie unter Chemotherapie sind die Belastungsnormative situativ und individuell anzupassen. Besonders zu beachten sind (Strunz 2022):

Belastbarkeitsdifferenzen zwischen Gabe- und Pausetagen
Thrombozytopenie
Anämie
Spezifische Nebenwirkungen kardio-, nephro- und neurotoxischer Chemotherapeutika

Eine Übersicht der diesbezüglichen Empfehlungen und Limitierungen bei den relativen und absoluten Kontraindikationen sind unter Abschn. 2.4 nachzulesen. Neben den aufgeführten Sicherheitsaspekten gehören die chronische CRF sowie die Chemotherapie-induzierte Polyneuropathie (CIPN) zu den häufigsten Bewegungstherapie-relevanten Nebenwirkungen der Chemotherapie (Maltser et al. 2017). Diese werden unter Abschn. 2.3 inklusive dezidierter evidenzbasierter Bewegungstherapieempfehlungen erörtert.

Operation

Die relevanten Aspekte für die Anwendung von Bewegungstherapie nach Operation unterscheiden sich grundsätzlich nach Entität bzw. der Lokalisation des entnommenen Gewebes. Aufgrund der Vielzahl der Krebserkrankungen wird im Folgenden vor allem auf die am häufigsten operativ therapierten Entitäten und damit bewegungstherapeutisch relevantesten Entitäten (Mammakarzinom, Prostatakarzinom, Kolonkarzinom und Bronchialkarzinom) näher eingegangen.

Entitätsunabhängig sind die beiden obersten Prämissen:

Berücksichtigung der Wundheilungsphasen
Möglichst frühzeitiger Beginn (24 Stunden postoperativ) der Mobilisierung unter Ausschluss von Überbelastung respektive Komplikationsprovokation

Bei zu erwartenden Bewegungseinschränkungen sollte ein Krafttraining bei Exklusion der operierten Strukturen frühzeitig einsetzen. Operierte Strukturen sollten in der Regel erst nach 4–6 Wochen postoperativ bei 50–60 % des One-Repetition-Maximum (1RM) trainiert werden. Danach kann eine inkrementelle Steigerung auf bis zu 70–80 % des 1RM erfolgen (Pöschko 2022).

Mammakarzinom

Bewegungstherapeutisch relevante Folgen der Operation bei Mammakarzinom sind vor allem auf die axilläre Lymphknotenentfernung zurückzuführen. Bewegungseinschränkungen auf der operierten Seite der oberen Extremität durch Narbenbildung und Durchtrennung von Nervengewebe sowie die Entstehung eines Lymphödems sind die häufigsten Folgen (Disipio et al. 2013; Fu 2014). Physiotherapie sollte hier grundsätzlich ab dem ersten postoperativen Tag mit passiver Mobilisierung und leichten Bewegungsübungen eingesetzt und sukzessiv komplementiert durch aktive Dehnübungen für 6–8 Wochen bis zur Erreichung des vollen, physiologischen Bewegungsausmaßes werden. Bei Vorliegen eines Lymphödems ist zusätzlich entstauende Therapie (Lymphdrainage) zu empfehlen. Ab der 4.–6. Woche sind gezielte Kräftigungsübungen mit leichten Widerständen anwendbar (Harris et al. 2012).

Prostatakarzinom

Die häufigsten unmittelbaren Folgen der Entfernung des Tumorgewebes beim Prostatakarzinom sind Inkontinenz, erektile Dysfunktion und in selteneren Fällen Lymphödeme in den unteren Extremitäten nach Lymphknotenentfernung. Alles zusammengenommen hat dies eine starke Verminderung der Lebensqualität zur Folge (Deutsche Gesellschaft für Urologie 2021). Zur Behandlung der Harninkontinenz siehe Abschn. 2.3.6. Bewegungstherapeutische Ansätze bei erektiler Dysfunktion sind bislang insuffizient erforscht.

Kolonkarzinom

Inkontinenz, psychische Belastung und CRF sind bewegungstherapeutisch relevante Nebenwirkungen beim Kolonkarzinom, die insgesamt zu einer deutlich verminderten Lebensqualität führen (Phipps et al. 2008). Die bewegungstherapeutischen Vorgehensweisen bei Inkontinenz, Depression und Angst sowie Fatigue werden unter Abschn. 2.3 ausgeführt. Vor allem für die akute stationäre Phase sind kurze Liegezeiten verbunden mit früher Mobilisation für eine erfolgreiche Rehabilitation entscheidend. Diese werden in dem 20 Items umfassenden, standardisierten und evidenzbasierten „Enhanced Recovery after Surgery“-(ERAS-) respektive „Fast Track Recovery“-Programm berücksichtigt. Dabei wird unter anderem eine frühestmögliche Mobilisation bereits am Tag der Operation (OP) mit zweistündigem Bettverlassen, das innerhalb weniger Tage auf 6 Stunden gesteigert werden sollte, empfohlen (Lassen et al. 2009). Das Tragen eines Stomas, als häufige Folge einer Darm-OP, ist nach einer individuellen Gewöhnungsphase keine Kontraindikation für die Bewegungstherapie, sondern bedarf spezifischer Adaptation durch geschultes Personal.

Bronchialkarzinom

Durch die Entfernung von Lungengewebe bei der Operation des Bronchialkarzinoms kommt es unmittelbar zur einer Reduktion der pulmonalen Kapazität und daraus resultierenden Abnahme der physischen Leistungsfähigkeit. Patienten berichten infolge der Operation von persistierender Dyspnoe, Schmerzen, CRF und Appetitlosigkeit (Ha et al. 2020). Als wesentlichste bewegungstherapeutische Ziele werden die Wiederherstellung der physischen Kapazität und Funktionsfähigkeit, Verbesserung der Lungenkapazität respektive Lungenventilation sowie kardiovaskuläre Leistungsfähigkeit definiert (Cavalheri und Granger 2020). Konkrete Leitlinienempfehlungen zur akuten stationären Versorgung existieren nicht. Auf Basis klinischer Erfahrung sind das frühzeitige Einsetzen postoperativer Atemtherapie, frühzeitige Mobilisation und Übungen für die Körperhaltung sowie Fortsetzung der Trainingstherapie über den stationären Aufenthalt hinweg zu empfehlen (Kendall et al. 2017).

Radiotherapie

Da die Bestrahlung eine lokale Behandlungsmethode ist, stehen bewegungstherapeutisch vor allem Sicherheitsaspekte, die die lokal applizierte Region und Strukturen betreffen, im Vordergrund. Diese umfassen (Dilalla et al. 2020):

Hautreizungen
Gelenksteifigkeit, Störungen des Lymphabflusses und Fibrosierung im Bereich der Extremitäten
Schluck- und Sprachstörungen im Bereich der Speiseröhre
Wachstumsretardierung bei Bestrahlung der Wirbelsäule bei Kindern
Systemische, häufig chronifizierte Nebenwirkungen wie CRF

Hinsichtlich des potenziellen Effektivitätsspektrums nach Radiotherapie sind Reduktion von Inkontinenz und CRF, Verbesserung aerober Leistungsfähigkeit, Flexibilität und Lebensqualität bei Patienten mit Mamma- und Prostatakarzinom zu beobachten (Hwang et al. 2008; Baumann et al. 2012; Lipsett et al. 2017). Eventuelle Langzeitfolgen und Nebenwirkungen sind mit den entsprechenden Trainingsempfehlungen (siehe Abschn. 2.3) bewegungstherapeutisch zu behandeln.

Immuntherapie

Das Forschungsfeld Bewegungstherapie unter Immuntherapie befindet sich derzeit noch in der Entwicklung. Eine aussagekräftige Evidenz zur Gestaltung und Effektivität bewegungstherapeutischer Maßnahmen existiert bislang nicht.

Antihormontherapie

Als langfristig applizierte Therapiemaßnahme können die systemischen Auswirkungen der Antihormontherapie weitreichende Folgen wie veränderte Körperkomposition, reduzierte physische Leistungsfähigkeit, reduzierte Knochengesundheit, CRF, Depression und Angst, kognitive Dysfunktion, metabolische und kardiovaskuläre Komorbiditäten nach sich ziehen. Aufgrund der systemischen Wirkung und der Vielzahl der zu erwartenden Nebenwirkungen wird unmittelbar ab Beginn der Antihormontherapie ein Kombinationstraining zur Erhaltung der Knochengesundheit und psycho-physischen Stabilität empfohlen. Näheres hierzu ist im Abschn. 2.3 nachzulesen.

Stammzellentransplantation/Knochenmarktransplantation

Bei der bewegungstherapeutischen Versorgung von Patienten unter Transplantation sind infolge der erhöhten Infektionsgefahr durch Immunsuppression besondere Hygienevorschriften, das Tragen von Mundschutz, Handschuhen sowie gründliches Desinfizieren aller Oberflächen sowie ggf. Lüften unbedingt einzuhalten (Tomanek und Behrens 2022). Aus den Folgen der Transplantation, Immunsuppression, Thrombozytopenie, Anämie sowie stationärer Isolation resultieren häufig ein erhöhtes Risiko für Bewegungsmangelerscheinungen, Angst und Depression sowie CRF und CIPN (Khoury et al. 2000; Mohty und Mohty 2011).

Ungeachtet der erschwerten Bedingungen ist eine bewegungstherapeutische Intervention selbst unter stationärer Isolation sowohl sicher durchführbar (Baumann et al. 2005) als auch effektiv hinsichtlich der Verbesserung der Lebensqualität und der physischen Kapazität sowie generell zur Vermeidung von Bewegungsmangel und CRF (Persoon et al. 2013; Oberoi et al. 2018; Liang et al. 2018). Hier sind die im Abschn. 2.4 illustrierten relativen und absoluten Kontraindikationen besonders zu berücksichtigen.

Gestaltung der onkologischen Bewegungstherapie

Methodische Vorgehensweise und Diagnostik

Initial erfolgt die obligatorische und, idealerweise, umfassende ärztliche Eignungsfeststellung, bestenfalls mittels kardiovaskulärer Funktionsprüfung (Belastungs-EKG) sowie Ausschluss relevanter kardiovaskulärer, renaler, metabolischer und orthopädischer Komorbiditäten sowie Ernährungsstatus und Körperkonstitution (Schmitz et al. 2019). Daran schließt sich die Bewegungsanamnese und onkologische Bewegungsdiagnostik durch den Bewegungstherapeuten an. Die relevantesten Aspekte der Bewegungsanamnese sind dabei:

Medizinisches Behandlungsprotokoll/Therapiemodalitäten
Aktuelle Krebstherapie-begleitende Medikation (z. B. Betablocker)
Krebsentität
Tumorstatus
Behandlungsphase (Akut-, Reha- oder palliative Phase)
Relevante Komorbiditäten
Allgemeiner physischer und psychischer Zustand (z. B. Karnofsky-Index, ECOG-Status)
Trainingszustand/sportliche Vorerfahrung
Relevante Kontraindikationen

Zur bewegungsspezifischen Diagnostik gehören:

Ausdauerleistungsfähigkeit
Kraftfähigkeit
Ggf. Gleichgewicht und Flexibilität
Üblicherweise allgemeine und entitätsspezifische Fragebögen zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität, Depression und Angst, Bewegungsverhalten
Ggf. weitere nebenwirkungs- und symptomspezifische Assessments

Eine ausführlichere Darstellung und Erörterung aller potenziellen Assessmentinstrumente ist in Baumann und Schüle (2022) nachzulesen.

Es ist zu beachten, dass die Erfassung der Ausdauerleistungsfähigkeit mittels Spiroergometrie und Herzfrequenz bei onkologischen Patienten häufig nicht exakt bestimmbar ist, z. B. aufgrund Chemotherapie-induzierter Abweichungen. Die erhaltenen Werte können somit zur Trainingssteuerung häufig nicht verwendet werden. Als praktikables Instrument hat sich deshalb die Borgs-Skala bzw. „rate of perceived exertion“ (RPE) erwiesen. Daneben bieten einfach durchzuführende Verfahren wie der 6-Minuten-Gehtest sowie der 2000-Meter-Walk-Test praktikable Anwendungsmöglichkeiten und eine praxisrelevante Aussagekraft.

Die Gestaltung der onkologischen Bewegungstherapie orientiert sich neben den in Abschn. 1 dargestellten medizinischen Behandlungsmodalitäten vor allem an den Symptomen und Nebenwirkungen. Eine ausführliche Darstellung ist im Abschn. 2.3 illustriert. Dabei ist zu beachten, dass es immer einer Eingewöhnungsphase mit anschließender progressiver Steigerung bedarf, um empfohlene Intensitäten und Umfänge zu erreichen. Darüber hinaus ist unter einigen medizinischen Therapie (z. B. Chemotherapie, Stammzellentransplantation) mit oszillierenden oder sogar deszendierenden Leistungsfähigkeiten zu rechnen.

Allgemeine Inhalte

Grundsätzlich kann die onkologische Sport- und Bewegungstherapie über das komplette medizinische Behandlungskontinuum bereits ab Diagnosestellung, unter medizinischer Therapie bis hin zur Rehabilitation und Nachsorge sicher und effektiv angewendet werden. Neben dem primär kurativen Setting kann die Bewegungstherapie auch bei fortgeschrittenem Tumorstatus im palliativen Setting ein wertvoller Begleiter sein und unter anderem das generelle Wohlbefinden der Betroffenen steigern (Uster et al. 2018). Die onkologische Bewegungstherapie kann innerhalb der vier motorischen Hauptbeanspruchungsformen Ausdauer, Kraft, Flexibilität und Koordination wirken.

Im Folgenden werden Evidenzlage und potenzielle Effekte für Krebspatienten, unterteilt nach motorischer Hauptbeanspruchungsform, erörtert. Die an krebsspezifischen Symptomen und Nebenwirkungen orientierten Inhalte werden unter Abschn. 2.3 eingehend beleuchtet.

Ausdauertraining mit Krebspatienten

Das Ausdauertraining bei Krebspatienten ist aufgrund seiner vielfältigen positiven Effekte und universellen Einsatzmöglichkeiten eine wichtige Komponente der onkologischen Sport- und Bewegungstherapie. Ein Ausdauertraining wirkt sich positiv auf die Lebensqualität, physische Kapazität sowie auf die Reduktion depressiver Symptome sowie der CRF aus (Christensen et al. 2018; Campbell et al. 2019a). Dabei ist ein durch Fachpersonal supervidiertes Training effektiver als ein selbst durchgeführtes (Campbell et al. 2019b).

Der Effekt auf die CRF konnte bereits für eine Vielzahl an Krebsentitäten und mit höherer Effektstärke als die pharmakologische Therapie nachgewiesen werden (Persoon et al. 2013; Christensen et al. 2018; Mustian et al. 2017; Juvet et al. 2017).

Selbst unter extrem belastenden Therapiemodalitäten wie Chemotherapie oder Stammzelltransplantation und bei erhöhten Infektionsrisiken ist ein Ausdauertraining sicher durchführbar und sehr effektiv hinsichtlich Verbesserung der kardiorespiratorischen Fitness, Muskelkraft und CRF (Persoon et al. 2013; Juvet et al. 2017).

Auf molekularer Ebene können außerdem positive Auswirkungen des Ausdauertrainings nachgewiesen werden auf (Hojman et al. 2018; Christensen et al. 2018; Schwappacher et al. 2020):

Die Tumormikroumgebung
Die Aktivierung von natürlichen Killerzellen
Die Perfusion des Tumorgewebes, ohne dessen Wachstum zu begünstigen
Allgemein auf die positive Beeinflussung inflammatorischer Prozesse

Wurde früher vor allem die sogenannte Dauermethode mit konstanten, moderaten Intensitäten empfohlen, wurden aufgrund der heterogenen Belastbarkeitssituation der Patienten allmählich auch Intervallbelastungen und höher intensive Belastungen eingesetzt (Christensen et al. 2018). In den letzten Jahren erscheinen zunehmend Untersuchungen, die onkologische Patienten mit hohen Intensitäten trainieren – mit zum Teil deutlicheren Effekten als klassisches, moderates Ausdauertraining. So konnte in einer jüngsten Metaanalyse gezeigt werden, dass ein intensives Ausdauertraining die kardiorespiratorische Fitness effektiver steigern kann als moderates bei Patientinnen unter Chemotherapie (Maginador et al. 2020). Jedoch aufgrund nicht abschließend geklärter Sicherheitsaspekte sowie aufgrund der interindividuell und entitätsabhängigen, heterogenen Belastbarkeitssituation ist generell weiterhin ein moderates Ausdauertraining zu empfehlen (Behrens et al. 2022).

Unter Beachtung der besonderen Aspekte der medizinischen Therapie (siehe Abschn. 1) und absoluten sowie relativen Kontraindikationen (siehe Abschn. 2.4) ist Patienten mit maligner Erkrankung ein regelmäßiges Ausdauertraining unbedingt zu empfehlen. Im stationären Setting unter Immunsuppression empfiehlt sich ein tägliches Training von 10–20 Minuten bei geringer bis moderater Intensität (Behrens et al. 2022). Im ambulanten Setting sollte dreimal wöchentlich über einen Zeitraum von mindestens 8–12 Wochen, optimalerweise ein Leben lang, bei moderater bis hoher Intensität trainiert werden (Campbell et al. 2019b).

Krafttraining mit Krebspatienten

Krafttraining mit Krebspatienten ist neben dem Ausdauertraining die zweite wichtige Säule in der onkologischen Sport- und Bewegungstherapie. Die Effekte sind ebenfalls vielfältig und umfassen (Christensen et al. 2018; Campbell et al. 2019b; Hasenoehrl et al. 2020; Clifford et al. 2021; Lopez et al. 2021a):

Steigerung der Kraftfähigkeiten
Verbesserung der Körperkomposition und der physischen Funktionsfähigkeit
Stabilisierung und mögliche Reduktion von Lymphödemen
Leichte Verbesserung der CRF und Lebensqualität

In Verbindung mit einem intensiven Impacttraining kann Krafttraining außerdem positive Auswirkungen auf Knochengesundheit bei Patienten nach Abschluss der medizinischen Therapie haben (Campbell et al. 2019b). Sogar bei Existenz von Knochenmetastasen kann professionell supervidiertes Krafttraining sicher durchgeführt werden, mit potenziell positiven Wirkungen auf die Knochengesundheit (Weller et al. 2021).

Die optimale Dosis-Wirkungsbeziehung von Krafttraining im onkologischen Setting ist noch nicht abschließend geklärt und ein beherrschendes Thema des aktuellen bewegungswissenschaftlichen Diskurses (Lopez et al. 2021b; Lopez et al. 2021a). Generelle Krafttrainingsempfehlungen im onkologischen Setting beinhalten ein zweimal wöchentlich durchgeführtes moderates Training für die großen Muskelgruppen über einen Zeitraum von mindestens 8–12 Wochen, optimalerweise ein Leben lang (Campbell et al. 2019b).

Koordinations- und Flexibilitätstraining mit Krebspatienten

Koordination und Flexibilität sind grundsätzlich wichtige komplementierende Säulen der onkologischen Bewegungs- und Trainingstherapie. Beide motorischen Hauptbeanspruchungsformen sind vor allem wesentlichster Bestandteil der postoperativen physiotherapeutischen Versorgung im Sinne einer Frühmobilisation, Anbahnung von Bewegungsabläufen sowie Wiederherstellung der Körperfunktionen nach bewegungs- und funktionslimitierenden operativen Eingriffen (Campbell et al. 2019b). Besonders hervorzuheben ist hier die Bewegungseinschränkung nach Brust-OP durch Flexibilitätstraining sowie die Wiedererlangung der Kontinenz nach Prostata-OP durch Beckenbodentraining (Leclerc et al. 2017; Deutsche Gesellschaft für Urologie 2021).

Spezifische Evidenz für die Effektivität von Flexibilitäts- und Koordinationstraining im onkologischen Kontext ist äußerst limitiert. Praxisorientiere klinische Evidenz postuliert jedoch die Sinnhaftigkeit einer regelmäßigen Integration jener Elemente (Leclerc et al. 2017). Eine der wenigen Effektivitätsstudien prononciert, dass ein flankierend zur Chemo- und Radiotherapie durchgeführtes Flexibilitätstraining komplementierend zu einem Kraft- und Ausdauertraining therapieassoziierte Schmerzen verringern kann (Reis et al. 2018). Bei einer geriatrischen Population ist Flexibilitätstraining generell mit Bewegungsökonomisierung, Verbesserung von Bewegungseinschränkungen sowie verbessertem Gleichgewicht assoziiert (Bird et al. 2009).

Die Evidenzlage zum Koordinationstraining in der Onkologie reflektiert die Relevanz des sensomotorischen Gleichgewichtstraining (Vollmers et al. 2018; Müller et al. 2021). Krebspatienten sind überdurchschnittlich häufig von Beeinträchtigungen der Gleichgewichtsfähigkeit und Stürzen, insbesondere aufgrund der CIPN, betroffen (Wildes et al. 2015; Hsieh et al. 2019; Sattar et al. 2021). Hier kann konstatiert werden, dass ein Sensomotoriktraining die posturale Stabilität verbessern kann (Vollmers et al. 2018; Streckmann et al. 2019). Die positive Wirkung auf die CIPN ist aufgrund unzureichender Evidenz nicht eindeutig beurteilbar (Campbell et al. 2019a). Ungeachtet dessen gibt es einige Hinweise, dass die Kombination Sensomotorik und Vibrationstraining sich positiv auf die CIPN auswirken kann (Streckmann et al. 2019; Müller et al. 2021).

Die aktuelle internationale Leitlinie des American College of Sports Medicine empfiehlt die Integration von Flexibilitäts- und Koordinationselementen in Abhängigkeit der individuellen Bedarfslage vor allem hinsichtlich Beweglichkeit, Funktionalität und Sturzrisiko (Campbell et al. 2019b).

Symptom- und nebenwirkungsspezifische Inhalte

Im folgenden Abschnitt wird das Potenzial der onkologischen Sport- und Bewegungstherapie auf die Reduktion prototypischer krebs- und therapieassoziierter Nebenwirkungen inklusive evidenzbasierter Trainingsempfehlungen erörtert. Die Darstellung ist priorisiert nach Evidenzgrad und Prävalenz respektive onkologischer Relevanz der Nebenwirkung. Das komplette Potenzialspektrum der Bewegungstherapie als onkologischer Nebenwirkungsmanager würde den Rahmen dieses Kapitel sprengen. Hierzu verweisen wir auf weiterführende Literatur (z. B. Baumann und Schüle 2022). Die überwiegende Mehrheit der Evidenz stammt aus Studien mit Mamma- und Prostatakarzinom-Patienten als häufigste Entitäten (Christensen et al. 2018). Es ist aufgrund der entitätsübergreifenden Prävalenz und Ähnlichkeit der Symptomprofile aber grundsätzlich davon auszugehen, dass sich nebenwirkungsspezifische Erkenntnisse auf alle Entitäten übertragen lassen (Campbell et al. 2019b). Im Nachfolgenden wird die nebenwirkungsspezifische Evidenzlage prägnant beleuchtet. Die aktuellsten nebenwirkungsspezifischen evidenzbasierten Bewegungstherapieempfehlungen sind anschließend in Tab. 1 zusammenfassend illustriert.

Tab. 1

Bewegungstherapieempfehlungen relevanter krebsassoziierter Symptome und Nebenwirkungen. (Modifiziert nach Duregon et al. 2018; Campbell et al. 2019b; Guo et al. 2022; Baumann et al. 2022)

Nebenwirkung	Evidenz für Entitäten	Inhalte	Intensität	Dauer	Frequenz	Länge	Supervision	Bemerkung
Angst	Mammakarzinom (Mehrheit), Prostatakarzinom, gemischte Entitäten	Ausdauer, Kraft oder Kombination aus Kraft und Ausdauer	Moderat bis hoch (60–80 % VO_2max/65–85 % 1RM)	20–60 min/2 Sätze á 8–12 Wdh.	2–3 Tage pro Woche	6–12 Wochen	Supervidiert effektiver
Depression	Mammakarzinom (Mehrheit), Prostatakarzinom, kolorektales Karzinom, hämatologische Neoplasien	Ausdauer, Kraft oder Kombination aus Kraft und Ausdauer	Moderat bis hoch (60–80 % VO_2max/65–85 % 1 RM)	20–60 min/2 Sätze á 8–12 Wdh.	2–3 Tage pro Woche	6–12 Wochen	Supervidiert effektiver
CRF	Mammakarzinom (Mehrheit), Prostatakarzinom, gemischte Entitäten	Ausdauer, Kraft oder Kombination aus Kraft und Ausdauer	Gering bis moderat (45 % VO_2max/60 % 1 RM)	30 min/2 Sätze á 12–15 Wdh.	2–3 Tage pro Woche	12 Wochen	Supervision nicht erforderlich
CIPN	Gemischte Entitäten	Kombinierte Interventionen aus: Kraft, Gleichgewicht, Sensomotorik, Nervengleitübungen, Ganzkörpervibration	Keine eindeutige Aussage möglich; siehe Empfehlungen zum Sensomotorik- und Vibrationstraining (Streckmann et al. 2019; Streckmann et al. 2018)				Keine eindeutige Aussage möglich	Bewegungsinterventionen werden trotz limitierter Evidenzlage empfohlen
Sekundäres Lymphödem	Mammakarzinom	Kraft	Moderate Intensität (60–70 % 1RM)	1–3 Sätze á 8–15 Wdh.	2–3 Tage pro Woche	1 Jahr	Keine eindeutige Aussage möglich
Knochengesundheit	Mammakarzinom, Prostatakarzinom	Kombination aus Kraft und Impact	Moderate bis hohe Intensität		2–3 Tage pro Woche	Mind. 6 Monate	Supervision unbedingt erforderlich	Professionelle Supervision aus Sicherheitsgründen unbedingt erforderlich
Harninkontinenz	Prostatakarzinom	Beckenboden-/Schließmuskeltraining mit oder ohne Biofeedback	Einstieg niedrig intensiv, progressive Anpassung	3–4 Sätze á 10–15 Kontraktionen über 5–10 Sekunden	Täglich	Bis zu einem Jahr	Supervidiert effektiver	Es ist davon auszugehen, dass die professionelle Supervision zum Erlernen der Ansteuerung unbedingt erforderlich ist

1RM, One-Repetition-Maximum; VO_2max, maximale Sauerstoffaufnahme; Wdh., Wiederholungen

Fatigue-Syndrom

Über die Hälfte aller Krebserkrankten ist von der tumorassoziierten Fatigue („cancer-related fatigue“, CRF) betroffen. Die CRF ist damit die mit Abstand, über alle Entitäten häufigste Nebenwirkung maligner Tumoren und deren medizinischer Therapie (Ma et al. 2020).

Die Wirkung der Sport- und Bewegungstherapie bezüglich der Fatigue-Reduktion ist mit starker Evidenz belegt (Campbell et al. 2019a). In Kombination mit einer psychoonkologischen Intervention reduziert Bewegungstherapie CRF deutlich effektiver als verfügbare Pharmazeutika (Mustian et al. 2017). In einer weiteren Metaanalyse konnten Hilifiker und Kollegen nachweisen, dass jene Kombinationstherapie keinen zusätzlichen Nutzen gegenüber der reinen Bewegungstherapie bestehend aus Kraft- und Ausdauerinhalten bietet. Nach Abschluss der medizinischen Therapie demonstrierte Yoga mit Abstand die höchste Effektstärke der untersuchten nicht-pharmazeutischen Interventionen (Hilfiker et al. 2018).

Bezüglich der Bewegungstherapie zeigt moderate bis hohe Intensität die höchste Effektivität. In der Praxis empfiehlt sich jedoch, den Schweregrad der Fatigue-Symptomatik tagesaktuell mittels simpler Assessmentverfahren (z. B. visuelle Analogskala) zu erfassen und das Training daran auszurichten. Bei sehr hohen Fatigue-Werten sollte auf ein intensives Training zur Vermeidung einer Symptomexazerbation verzichtet werden (McNeely und Courneya 2010). Detaillierte Trainingsempfehlungen in Abhängigkeit vom Schweregrad der Fatigue sind bei McNeely und Courneya (2010) nachzulesen.

Sekundäres Lymphödem

Bis zu ca. 29 % aller Patientinnen nach einer Brust-OP entwickeln ein Lymphödem in der oberen Extremität. Das Entstehungsrisiko wird durch Übergewicht und Adipositas zusätzlich erhöht (Disipio et al. 2013).

Sehr gut erforscht ist insbesondere die sichere, Exazerbationen vermeidende Dosierung von Krafttraining bei dem Mammakarzinom-assoziierten Lymphödem (BCRL) (Campbell et al. 2019b). Eine aktuelle Metaanalyse von 29 randomisiert kontrollierten Studien konnte außerdem belegen, dass eine signifikante Reduktion des BCRL durch Krafttraining bei gleichzeitiger signifikanter Zunahme der Kraftfähigkeiten der oberen Extremität beobachtet werden kann (Hasenoehrl et al. 2020). Unzureichende Evidenzen liegen hingegen für Ausdauerinhalte vor. Einige Hinweise deuten jedoch daraufhin, dass eine sichere Durchführbarkeit ohne Provokation von unerwünschten Ereignissen grundsätzlich möglich ist (Lahart et al. 2018).

Alternativ zum Krafttraining zeigt sich auch die Aquatherapie als effektive Maßnahme zur Verbesserung der mit dem BCRL assoziierten Symptomatik, die jedoch nicht effektiver als das klassische landbasierte Training ist (Yeung und Semciw 2018).

Depressive Symptome, Angst und Lebensqualität

Rund 20 % der Patienten über alle Krebsentitäten zeigen klinisch relevante Angstsymptome und ungefähr 13 % klinisch relevante Symptome von Depression (Linden et al. 2012). Moderates Ausdauertraining in Kombination mit Krafttraining über einen Zeitraum von 3 Monaten ist gemäß der aktuellen Evidenzlage effektiv zur Reduktion von Angst- und depressiven Symptomen und steigert die gesundheitsbezogene Lebensqualität bei onkologischen Patienten (Campbell et al. 2019b).

Diese Ergebnisse konnten in einer aktuellen Metaanalyse mit Daten aus 57 Studien mit insgesamt 6988 Patienten mit Mammakarzinom unter medizinsicher Behandlung bestätigt werden. Darüber hinaus zeigte sich eine Verbesserung des Köperbildes sowie eine signifikanter Nutzen ab einer wöchentlichen Trainingsdauer von 50 Minuten (Ramírez-Vélez et al. 2021).

Knochengesundheit

Metastasierung, therapieinduzierte Osteoporose, Alter, Inaktivität und Osteolysen aufgrund hämatologischer Entitäten können die Knochengesundheitsparameter wie Masse, Dichte und Frakturgefahr bei Krebspatienten zum Teil massiv beeinträchtigen. Die Studienlage zur Verbesserung der Knochengesundheit durch Bewegungstherapie ist bislang sehr inkonsistent, sodass diesbezüglich keine eindeutige Empfehlung abgeleitet werden kann (Campbell et al. 2019a; Weller et al. 2021; Singh und Toohey 2022; Rose et al. 2022). Dennoch kann konstatiert werden, dass ein professionell supervidiertes Kraft- und Impacttraining (z. B. Stampfen, Sprünge) selbst bei disseminierten Knochenmetastasen sicher durchführbar ist (Weller et al. 2021).

Chemotherapie-induzierte periphere Polyneuropathie (CIPN)

Im ersten Monat nach Chemotherapiebeginn sind bis zu 68 % aller Patienten von CIPN betroffen. Bei 30 % der Betroffenen persistieren die Symptome längerfristig (Seretny et al. 2014). Damit ist die CIPN eine der relevantesten Nebenwirkungen der medizinischen Krebstherapie.

Wenngleich sich eine wachsende Zahl an bewegungswissenschaftlichen Untersuchungen dem Thema CIPN widmen, ist die Evidenzlage bezüglich der Effektivität aktuell als insuffizient einzustufen (Campbell et al. 2019a). Die aktuellen wissenschaftlichen Belege implizieren, dass Bewegungstherapie inklusive Sensomotoriktraining zu einer Verbesserung von subjektiven, gesundheitsrelevanten Parametern wie empfundene Schmerzen, physische Funktionsfähigkeit Lebensqualität und posturaler Stabilität führen kann (Lin et al. 2021; Guo et al. 2022; Lopez-Garzon et al. 2022). Jedoch stammen die Erkenntnisse aus wenigen Untersuchungen mit kleinen Patientenzahlen und sehr heterogenen Interventionen. Eine Metaanalyse deutet außerdem darauf hin, dass Bewegungstherapie im Vergleich zu Usual Care zu Beginn der Chemotherapie eine Reduktion der empfunden CIPN-Symptomatik und insbesondere eine diesbezügliche Verbesserung der Lebensqualität induzieren kann (Lopez-Garzon et al. 2022).

Harninkontinenz bei Prostatakarzinom

Die Harninkontinenz betrifft vornehmlich Prostatakrebspatienten nach radikaler Prostatektomie und/oder Bestrahlung mit bis zu 90 % postoperativer/radiotherapeutischer Inzidenz in Abhängigkeit von der Tumorlokalisation (Hyun 2012).

Die Mehrheit der Übersichtsarbeiten und Metaanalysen belegen einen positiven Nutzen eines gezielten, möglichst früh einsetzenden Beckenboden- respektive Schließmuskeltrainings zur Wiedererlangung der Kontinenz (Chang et al. 2016; Wu et al. 2019; Park et al. 2022; Baumann et al. 2022). Dabei ist die Supervision des Trainings durch qualifiziertes therapeutisches Personal der zentrale Effektivitätsfaktor (Wu et al. 2019; Baumann et al. 2022). In den aktuellen S3-Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Urologie wird ein frühestmöglicher Trainingsbeginn, idealerweise bereits vor der Operation und postoperativ 48 Stunden nach Entfernung des Katheters empfohlen (Deutsche Gesellschaft für Urologie 2021).

Weitere Nebenwirkungen

Für alle weiteren, hier nicht aufgeführten bewegungstherapeutisch relevanten Symptome und Nebenwirkungen wie beispielsweise Tumorkachexie, kognitive Dysfunktion, Schlafstörungen und sexuelle Dysfunktion verweisen wir auf die aktuellen internationalen Bewegungstherapieleitlinien (Campbell et al. 2019b) sowie auf das umfassende Standardwerk zur onkologischen Bewegungstherapie (Baumann und Schüle 2022).

Kontraindikationen

Oberste Prämisse der onkologischen Bewegungstherapie ist der Aspekt Sicherheit. Hierbei sind grundsätzlich krebsspezifische Aspekte wie Tumorlokalisation, Tumorstatus (Lymphknotenbefall, Metastasierung) und medizinisches Behandlungsprotokoll sowie krebsunabhängige Aspekte wie Belastbarkeit, Gebrechlichkeit, Komorbiditäten sowie Ernährungsstatus zu berücksichtigen. Dieser Abschnitt konzentriert sich auf die spezifischen onkologischen Aspekte. Allgemeine sport- und bewegungsspezifische Kontraindikationen sind in einschlägiger Sekundärliteratur nachzulesen.

Absolute Kontraindikationen

Hinweis: Absolute Kontraindikationen bedeuten nicht Bewegungsverbot oder Inaktivität. Ein Training ist kontrainduziert, Aktivitäten des Alltags sind jedoch nicht zwingend ausgeschlossen.

Akute Blutungen bzw. starke Blutungsneigungen
Thrombozytenwerte unter 10.000/μl Blut
Blutungsneigung oder -zeichen zwischen 10.000 und 20.000 Thrombozyten/μl Blut
Starke Schmerzen und eine Verstärkung der Schmerzen durch Bewegung
Fieber bzw. Temperatur über 38 °C
Akute Infektion (auch zum Schutz anderer Patienten)
Die ersten 48 Stunden nach gleichzeitiger Gabe von Herceptin und Chemotherapie (Risiko für Herzrhythmusstörungen)
Hämoglobinwert unter 8 g/dl Blut in Kombination mit Schwindel

Relative Kontraindikationen

Hinweis: Relative Kontraindikationen müssen unter individuellen Aspekten vom Therapeuten betrachtet werden, bevor über die Unbedenklichkeit für ein Training entschieden werden kann.

An den Tagen, an denen und 24–48 Stunden nachdem akut herz- und nierenschädliche Chemotherapeutika verabreicht werden (keine anstrengende Intervention)
Übelkeit und/oder Erbrechen
Tolerierbare Schmerzen
Bewusstseinseinschränkungen und Verwirrtheit
Hämoglobinwerte unter 8 g/dl Blut
Schwindel
Bestrahlte Strukturen, die im direkten Bereich der Trainingsgeräte liegen (Baumann und Schüle 2022) (Tab. 2)

Tab. 2

Bewegungstherapeutisch relevante Sicherheitsaspekte in Abhängigkeit von Blutwerten (Strunz 2022)

Sicherheitsaspekt	Empfehlung
Thrombozytopenie → Vermeidung von Spontanblutungen	Allgemein: • Supervision durch professionelles, therapeutisches Personal • Blutdruckmonitoring bei Thrombozytenzahl <30.000/μl Blut
	<10.000 Thrombozyten/μl Blut	Ausschließlich leichte Bewegungsaktivitäten ohne starke Herzfrequenz/RR-Erhöhung (z. B. leichtes Walking)
	10.000–30.000 Thrombozyten/μl Blut	Moderates Ausdauertraining, wenn keine Blutungszeichen vorhanden (RR < 150/90 mmHg)
	>30.000 Thrombozyten/μl Blut	Anstrengendes Kraft- und Ausdauertraining (RR < 150/90 mmHg)
	>50.000 Thrombozyten/μl Blut	Intensives Kraft- und Ausdauertraining
Anämie → Vermeidung ungerichteter Schwindelattacken	<7–8 g Hämoglobin/dl Blut	Vermeidung anstrengender physischer Belastungen
Anämie → Vermeidung ungerichteter Schwindelattacken	8–12 g Hämoglobin/dl Blut	Moderates Ausdauertraining

Verordnungsmöglichkeiten

Angesichts der deutlichen Evidenz für eine möglichst frühzeitig einsetzende supportive onkologische Bewegungstherapie fordert das American College of Sports Medicine alle praktizierenden Ärzte dazu auf, ihren Patienten Bewegung im Sinne des Ansatzes „exercise is medicine“ zu verordnen (Schmitz et al. 2019). Die bisherigen Möglichkeiten in Deutschland sind im Folgenden kurz aufgeführt (Quelle: Stärker gegen Krebs 2022).

Für die ambulante Frührehabilitation flankierend zur medizinischen Therapie ist Einzelbehandlung für Physiotherapie am Gerät für onkologische Patienten bislang nicht vorgesehen. Dennoch sind für dieses Setting unter bestimmten Umständen folgende Verordnungsmöglichkeiten bereits heute gegeben:

Physiotherapie: Verordnung ist möglich, wenn größere Operationsnarben mit eingeschränkter Beweglichkeit oder ein Lymphödem besteht.
Krankengymnastik am Gerät (KGG): Dies ist eine individuelle gerätegestützte Übungsform, die in kleinen Gruppen mit maximal drei Teilnehmern durchgeführt und über das „Verordnungsformular Muster 13“ verordnet wird sowie den Etat des verschreibenden Arztes belastet. Zur Verordnung ist eine bestimmte Indikation erforderlich, wie Osteoporose, Störungen der Motorik, chronische Schmerzen etc.
Onkologische Trainings- und Bewegungstherapie (OTT): Äquivalent zur Medizinischen Trainingstherapie (MTT) ist die OTT ein speziell auf die spezifischen Bedürfnisse von Krebspatienten abgestimmtes Versorgungskonzept. Es bestehen aktuell bereits Selektivverträge mit einigen gesetzlichen Kostenträgern. Daneben übernehmen alle Privaten Krankenkassen und Beihilfeträger die Kosten der OTT. Es ist davon auszugehen, dass die OTT in den kommenden Jahren in den Heilmittelkatalog der gesetzlichen Krankversicherungen aufgenommen wird und dann regulär verschrieben und abgerechnet werden kann.

Nach Abschluss der medizinischen Therapie existieren folgende Verordnungsmöglichkeiten:

Onkologische Rehabilitation: Diese wird in darauf spezialisierten Rehabilitationseinrichtungen, meist stationär, durchgeführt. Wichtigste Voraussetzungen sind der Abschluss der medizinischen Erstbehandlung (z. B. Radiotherapie oder Operation) sowie die Belastbarkeit des Patienten. Als Spezialform kann auch die Anschlussheilbehandlung (AHB) verordnet werden, die unmittelbar nach dem stationären Aufenthalt (spätestens 14 Tage danach) beginnen muss. Leistungsträger ist die Deutsche Rentenversicherung (DRV).
T-RENA: Bestehen Funktionseinschränkungen des Halte- und Bewegungsapparats nach der Rehabilitationsmaßnahme fort und soll die Leistungs- und Belastungsfähigkeit weiter gesteigert werden, so kann T-RENA als ambulante, in der Regel 26 Einheiten umfassende (Verlängerung möglich) Anschlussmaßnahme an die onkologische Rehabilitation verordnet werden. Leistungsträger ist die DRV.
Rehasport oder Funktionstraining: Als ambulante, wohnortnahe Möglichkeit nach Abschluss der Rehabilitationsmaßnahmen kann der onkologische Rehasport bei persistierenden Symptomen für mindestens 50 und höchstens 120 Einheiten (bei CINP) verordnet werden. Die Kosten werden in der Regel durch die DRV übernommen und sind somit budgetneutral.

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