Akute Herzinsuffizienz und kardiale Dekompensation
Verfasst von: P. Christian Schulze und Julian Georg Westphal
Die akute Herzinsuffizienz umfasst ein Syndrom, das sich aus einer systemischen Volumenüberladung und Stauung ergibt. Per definitionem kann es sich um eine Erstdiagnose handeln (De-novo-Herzinsuffizienz) oder um eine akute Verschlechterung einer vorbestehenden links- oder rechtsventrikulären strukturellen oder funktionellen Dysfunktion. Das Patientenkollektiv präsentiert sich insgesamt sehr inhomogen und folglich besteht auch eine deutliche Heterogenität bezüglich der zugrunde liegenden kardialen Pathologie, welche zur akuten Präsentation führt. Letztlich führt die linksventrikuläre Dysfunktion zu einer erhöhten Vor- sowie Nachlast mit resultierender pulmonaler Stauung. Aufgrund des Vorwärtsversagens (Hypoperfusion) sowie der systemischen Kongestion (Rückwärtsversagen) kann es zu einer Beeinträchtigung der Endorganfunktion kommen, was in seiner Maximalform dem kardiogenen Schock entspricht. Gegenwärtig konzentrieren sich die therapeutischen Ansätze vornehmlich auf die Behebung der zugrunde liegenden kardialen Dysfunktion, der Reduktion der Volumenüberladung (Dekongestion) sowie der hämodynamischen Stabilisierung mit inotropischen Medikamenten im Falle von Zeichen eines Hypoperfusionssyndroms. Trotz zahlreicher neuer therapeutischer Ansätze innerhalb der letzten Jahrzehnte ist die empirische Studienlage aktuell deutlich weniger breit als für die chronische Herzinsuffizienz, was sich auch in der nach wie vor hohen 1-Jahres-Letalität von ca. 20–30 % ausdrückt.
Die akute Herzinsuffizienz (AHF) ist ein klinisches Syndrom, welches durch den plötzlichen Beginn oder die rasche Verschlechterung bestehender Herzinsuffizienzsymptome charakterisiert ist. Diese Symptomkonstellation aus Dyspnoe, Orthopnoe, peripheren Ödemen und erhöhtem Jugularvenendruck erklärt sich typischerweise durch eine strukturelle oder funktionelle kardiale Dysfunktion, welche zu einem reduzierten Herzzeitvolumen oder erhöhten intrakardialen Drücken führt. Die AHF stellt einen lebensbedrohlichen Zustand dar, der dringliche medizinische Behandlung und Differenzialdiagnostik erfordert. Obwohl das Krankheitsbild unter den häufigsten Gründen für Krankenhauseinweisungen in der entwickelten Welt ist (Kurmani und Squire 2017), stehen deutlich weniger fundierte und randomisierte Daten hinsichtlich Therapie und langfristigem Management zur Verfügung als für die chronische Herzinsuffizienz, bei der in den letzten Jahrzehnten durch die Einführung neuer medikamentöser, interventioneller und elektrophysiologischer Therapien deutliche Fortschritte in der Behandlung erzielt werden konnten (McDonagh et al. 2021).
Definition
Akute Herzinsuffizienz
Im Allgemeinen ist die akute Herzinsuffizienz als ein plötzliches Auftreten von bedrohlich erscheinenden Symptomen und klinischen Zeichen einer gestörten kardialen Funktion definiert.
Aus klinischer Sicht kann man Patienten mit erstmaliger kardialer Dekompensation und zuvor nicht bekannter kardialer Erkrankung (De-novo-Herzinsuffizienz) von solchen mit bekannter kardialer Grunderkrankung und akut auf chronischer Herzinsuffizienz (ADCHF) unterscheiden. Die letzte Gruppe zeigt oft eine Zunahme der Intensität vorbestehender Beschwerden. Da es sich bei der Herzinsuffizienz im Allgemeinen um eine chronisch-progressive Erkrankung handelt, stellt basierend auf dem EuroHeart Failure Survey II diese Gruppe mit ca. zwei Drittel der Patienten bei Krankenhauseinweisung die Mehrheit dar (Nieminen et al. 2006). Diese Einteilung gibt dem Behandelnden jedoch nur wenig zusätzliche Informationen hinsichtlich der zugrunde liegenden Pathophysiologie und hat hauptsächlich klinische Implikationen, v. a. hinsichtlich des Umfangs der benötigten ätiologischen Abklärung. Zu den häufigsten primären Ursachen der akuten kardialen Dysfunktion gehören die akute myokardiale Ischämie oder Inflammation im Sinne eines ACS, akute und hochgradige Klappeninsuffizienzen oder z. B. eine Perikardtamponade. Mögliche auslösende Faktoren der De-novo-AHF sind in der folgenden Übersicht zusammengestellt.
Mögliche auslösende Faktoren, die zur akuten Verschlechterung einer bestehenden chronischen Herzinsuffizienz führen können, sind neben dem Progress der Grunderkrankung u. a. Infektionen, eine Anämie, eine Verschlechterung der renalen Funktion, auch im Sinne eines kardiorenalen Syndroms, und das Neuauftreten oder Rezidiv eines Vorhofflimmerns. Auch eine Noncompliance hinsichtlich Restriktion der Flüssigkeitszufuhr oder Medikamenteneinnahme ist häufig und sollte differenzialdiagnostisch bedacht werden (s. Übersicht).
Faktoren, die eine akute Verschlechterung einer vorbekannten Herzinsuffizienz bedingen können
Metabolische/hormonelle Veränderungen (z. B. Schilddrüsenüberfunktion, Schilddrüsenunterfunktion, Funktionsstörung der Nebenniere und Nebennierenrinde, Schwangerschaft)
Zahlreiche weitere Klassifikationen wurden im Verlauf der letzten Jahrzehnte vorgeschlagen. Bewährt haben sich solche, die anhand klinischer Kriterien zur Erstpräsentation eine Prognoseabschätzung ermöglichen und folglich eine individualisierte Therapie erlauben.
So kann eine Einteilung anhand des systolischen Blutdrucks in erhalten (90–140 mmHg), erhöht (>140 mmHg; hypertensive AHF) oder niedrig (<90 mmHg; hypotensive AHF) nicht nur Hinweise auf die adäquate Therapie liefern, sondern selektiert auch Patienten mit einer schlechten Prognose (hypotensive AHF), insbesondere im Falle zusätzlicher Zeichen einer Organminderperfusion. Eine weitere Herangehensweise ist die Einteilung nach der zugrunde liegenden, auslösenden Pathologie und die Dringlichkeit der Behandlung der Herzinsuffizienz. Als solche sind v. a. das akute Koronarsyndrom, der hypertensive Notfall, Herzrhythmusstörungen, mechanische Komplikationen eines akuten Koronarsyndroms und die akute Lungenembolie zu nennen. Im Spezialfall der akuten Herzinsuffizienz im Rahmen eines akuten Myokardinfarktes wird insbesondere im intensivmedizinischen Bereich noch die bereits ältere Klassifikation nach Killip-Kimball verwendet, welche eine Stratifizierung der Patienten nach 30-Tage-Mortalität erlaubt. Klasse I umfasst hierbei Patienten ohne Zeichen einer Herzinsuffizienz, Klasse II Patienten mit klinischen Zeichen der Kongestion, Klasse III Patienten im Lungenödem und schließlich Klasse IV Patienten im manifesten kardiogenen Schock, welche auch folglich die höchste Mortalität aufweisen (El-Menyar et al. 2012).
Eine weitere im Jahre 2003 etablierte Klassifikation widmet sich einer viergliedrigen Einteilung leicht zu bestimmender klinischer Kriterien. So wird hier der Status der Kongestion/Volumenüberladung („feucht“ vs. „trocken“; „wet“ vs. „dry“) sowie die Beurteilung der peripheren Durchblutung („kalt“ vs. „warm“; „cold“ vs. „warm“) erhoben (Nohria et al. 2003). Hieraus ergeben sich vier klinische Subgruppen der AHF-Patienten (Abb. 1). Die Gruppe „feucht und warm“, also gut durchblutet und hypervolämisch/gestaut, stellt die häufigste Subgruppe dar. Diese Einteilung erlaubt neben einer Therapiestratifizierung (s. Abb. 1) auch eine prognostische Abschätzung, da insbesondere die Gruppe der Patienten mit Kongestion und Hypoperfusion („feucht und kalt“) eine signifikant erhöhte 1-Jahres-Mortalität aufweist.
Abb. 1
Klinische Phänotypen der akuten Herzinsuffizienz. (Nach Nieminen et al. 2006)
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Epidemiologie und Prognose
Aufgrund unterschiedlicher gesundheitsökonomischer Kodierungssysteme und Strukturen der verschiedenen internationalen Gesundheitssysteme sind verlässliche und vergleichende Daten zur weltweiten Prävalenz und Inzidenz der akuten Herzinsuffizienz schwer zu erheben (Tomasoni et al. 2020). Unbestritten hingegen ist die ökonomische Relevanz und seit Jahren steigende Prävalenz des Erkrankungsbildes. In entwickelten Ländern betrifft die Herzinsuffizienz inzwischen ca. 2 % der erwachsenen Bevölkerung. Eine Zahl, die auf über 10 % ansteigt, wenn man die Bevölkerung älter als 70 Jahre betrachtet (Crespo-Leiro et al. 2016). Weiterhin hat sich die Anzahl an Hospitalisierungen aufgrund einer Herzinsuffizienz seit 1990 ungefähr verdreifacht und stellt die häufigste Aufnahmediagnose bei Patienten älter als 65 Jahre dar. Dies lässt sich zumindest teilweise auf mehrere Faktoren zurückführen. Zum einen hat sich durch moderne Behandlungsstrategien das Überleben akuter kardialer Krankheitsbilder – insbesondere des akuten Koronarsyndroms und des ST-Strecken-Hebungsinfarktes – deutlich verbessert, was in letzter Konsequenz zu einer erhöhten Prävalenz von chronisch ischämischen Kardiomyopathien führt. Zum anderen haben sich in der Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz mit reduzierter Pumpfunktion (HFrEF) zahlreiche medikamentöse und interventionelle Therapien etabliert, welche zum verbesserten Überleben dieser Population geführt haben. Zusätzlich spielt sicherlich auch die generell gestiegene Lebenserwartung eine entscheidende Rolle.
Es existieren zahlreiche Registerstudien zur Erfassung von Patienten mit einer akuten Herzinsuffizienz, vornehmlich aus den USA sowie der europäischen Union. Hierzu zählen das ADHERE und OPTIMIZE-HF Register für die USA sowie das European Heart Failure Survey (EHFS) I und II als auch das ESC-HF Pilot Register für europäische Staaten (Fonarow et al. 2004, 2007; Maggioni et al. 2013). Hieraus lassen sich mehrere im Wesentlichen übereinstimmte Kernaussagen zur AHF-Population treffen. Die Patienten sind überwiegend männlich und >70 Jahre alt. Da sowohl die Demografie der koronaren Herzerkrankung als auch der chronischen Herzinsuffizienz ähnlich aufgebaut ist, scheint dies wenig zu überraschen. Damit im Zusammenhang zu sehen, ist auch die Tatsache das 66–75 % der Patienten bei Krankenhauseinweisung bereits eine vorbestehende Herzinsuffizienzdiagnose aufweisen. Die Krankenhaussterblichkeit liegt je nach untersuchter Population zwischen 4 % und 11 %, wobei Unterschiede hinsichtlich der verschiedenen Alterskohorten zu beobachten sind. Auch die 1-Jahres-Mortalität für Patienten, die wegen AHF stationär behandelt werden, bleibt in den verschiedenen Registern hoch und liegt zwischen 20 % und 36 %. Damit ist das langfristige Überleben von Patienten mit AHF mit vielen malignen Erkrankungen vergleichbar und z. T. sogar niedriger. Auch wenn die Klassifikation der Herzinsuffizienz anhand der LVEF für die Definition der akuten Herzinsuffizienz keine Rolle spielt, sind hier doch hinsichtlich der Patientenpopulationen deutliche Unterschiede auszumachen. Ungefähr jeder zweite Patient (40–55 %) mit ADHF besitzt eine normale oder erhaltene LV-Funktion (HFpEF, LVEF ≥50 %). Diese Patienten sind häufiger weiblich und tendenziell älter als Patienten mit reduzierter LV-Funktion (HFrEF, LVEF ≤40 %). Auch präsentiert sich ein arterieller Hypertonus als Komorbidität deutlich häufiger, was sich mit dem pathophysiologischen Konzept der HFpEF durchaus vereinbar zeigt. Auch die Tatsache, dass Patienten mit HFpEF eher an nichtkardiovaskulären Todesursachen versterben als Patienten mit HFrEF, reflektiert die Demografie dieser Subpopulation mit teils multiplen Vor- und Begleiterkrankungen. Seit der vorletzten Leitlinienüberarbeitung aus dem Jahre 2016 hat sich für den bisher in Studien unterrepräsentierten intermediären LVEF-Bereich der Herzinsuffizienzpatienten (ca. 20–25 % der Patienten mit Herzinsuffizienz) zusätzlich der Begriff der HFmrEF (LVEF 41–49 %) durchgesetzt.
Risikofaktoren
Zahlreiche Erkrankungen können entweder ursächlich für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz sein oder mit selbiger koinzident auftreten. In systematischen Arbeiten konnten hier teils deutlich regionale und geografische Unterschiede aufgezeigt werden (Ziaeian und Fonarow 2016; Arrigo et al. 2020). Es ist davon auszugehen, dass in entwickelten und einkommensstarken Ländern die ischämische Herzerkrankung und damit die Arteriosklerose mit ihren assoziierten klassischen Risikofaktoren arterieller Hypertonus, Diabetes mellitus, Nikotinabusus, Hyperlipidämie und Adipositas den größten singulären Beitrag (>50 %) zur Entstehung der akuten Herzinsuffizienz leistet. Gleiches gilt für Regionen in Ost- und Südosteuropa. Weniger deutlich ist dieser Zusammenhang in Lateinamerika und in den hochentwickelten Gebieten Ostasiens ausgeprägt, wo die ischämische Herzerkrankung sich für ca. 30–40 % der Krankenhauseinweisungen aufgrund akuter Herzinsuffizienz verantwortlich zeigt. In Entwicklungsländern und insbesondere in afrikanischen Ländern unterhalb der Sahara ist der Anteil mit teils <10 % deutlich geringer. In diesen Gebieten haben insbesondere sekundäre Kardiomyopathien (u. a. Myokarditiden, autoimmun, infektiologisch getriggert z. B. im Rahmen von HIV-Infektion) als auch die große Gruppe der rheumatischen Herz- und Herzklappenerkrankungen einen wesentlich höheren Stellenwert. Als Sonderfall lassen sich Kardiomyopathien, welche mit endemisch auftretenden Erkrankungen assoziiert sind, wie z. B. der Chagas-Kardiomyopathie, betrachten (Gonzalez-Zambrano et al. 2020). Diese durch den Parasiten Trypanosoma cruzi hervorgerufene Erkrankung tritt überwiegend in Lateinamerika auf und besitzt hier einen entsprechenden ätiologischen Stellenwert, ist aber insbesondere bei Reiserückkehrern auch außerhalb der Endemiegebiete differenzialdiagnostisch zu bedenken. Die geografische Verteilung der auslösenden Faktoren und auch die Altersstruktur der dortigen Bevölkerung spiegelt sich entsprechend im mittleren Manifestationsalter als auch in der Geschlechterverteilung wieder. So sind in hoch entwickelten Ländern überwiegend Männer in hohem Alter (>75 Jahre) betroffen, während in Entwicklungsländern der Anteil an Frauen höher ist und das Alter der Erstmanifestation im Mittel zwei bis drei Dekaden niedriger ausfällt.
Pathophysiologie
Wie bereits beschrieben, können zahlreiche akute als auch chronisch exazerbierte Pathologien einer akuten Herzinsuffizienz zugrunde liegen. Hinsichtlich des Phänotyps lässt sich die Herzinsuffizienz anhand der linksventrikulären Auswurffraktion in drei Gruppen unterteilen:
die Herzinsuffizienz mit reduzierter LV-Funktion (HFrEF – „heart failure with reduced ejection fraction“, LVEF ≤40 %),
die Herzinsuffizienz mit mäßig reduzierter LV-Funktion (HFmrEF – „heart failure with mildly reduced ejection fraction“, LVEF 41–49 %) und
die Herzinsuffizienz mit erhaltener LV-Funktion (HFpEF – „heart failure with preserved ejection fraction“, LVEF ≥50 %).
Auch wenn die Entitäten unterschiedliche Profile hinsichtlich Morphologie, Funktion, Ätiologie, Komorbiditäten und Demografie aufweisen, so ist der Pathomechanismus der akuten Dekompensation doch ähnlich und prinzipiell durch einen Anstieg der intrakardialen Füllungsdrücke sowie eine Reduktion der intrinsischen Kontraktilität der Myozyten gekennzeichnet (Mentz und O’Connor 2016). Im Falle der HFrEF kommt es primär zu einer linksventrikulären Dilatation mit im chronischen Fall entsprechendem Remodelling des Ventrikels und letztlich zu einer Abnahme der linksventrikulären Auswurffraktion sowie des Vorwärtsschlagvolumens. Im Gegensatz hierzu bleibt bei der HFpEF die linksventrikuläre Auswurffraktion normal, allerdings nimmt die myokardiale Steifigkeit sowie die myokardiale Masse zu, was zu einem ungünstigeren Verhältnis von enddiastolischem Volumen und myokardialer Masse und damit zu einem reduzierten Vorwärtsschlagvolumen führt. Die jeweils zugrunde liegende Erkrankung führt in der Folge zur Aktivierung verschiedener kompensatorischer Mechanismen, welche initial als adaptive Antwort auf das verminderte Schlagvolumen reagieren, um die Sauerstoffversorgung des peripheren Gewebes aufrechtzuerhalten. Über längere Zeit entsteht hier jedoch ein maladaptiver Prozess, der über eine Art Circulus vitiosus zu fortschreitender systemischer Stauung, kardialem Remodelling sowie Organdysfunktion führen kann (Abb. 2). Die systemische Stauung/Kongestion hat einen großen Einfluss auf die klinische Präsentation der Mehrzahl der AHF-Patienten und ist oft der auslösende Faktor für die Dysfunktion multipler weiterer Organsysteme, insbesondere der Lungen, Nieren und der Leber.
Abb. 2
Schematische Darstellung grundlegender pathophysiologischer und hämodynamischer Prozesse. LVEDP linksventrikulärer enddiastolischer Druck; LAP linksatrialer Druck; PCWP Verschlussdruck gemessen in der Pulmonalarterie; PA Pulmonalarterie; RA rechtes Atrium
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Systolische und diastolische LV-Dysfunktion
Eine akute Verschlechterung der kardialen linksventrikulären Funktion, sei es durch eine Reduktion der LV-Funktion oder durch eine Verschiebung des enddiastolischen Druck-Volumen-Verhältnisses, führt zu einer Erhöhung des enddiastolischen linksventrikulären Drucks. Durch das reduzierte Schlagvolumen kommt es in der Folge zu einer pulmonalen Stauung. Durch die Erhöhung der Füllungsdrücke besteht wiederum eine erhöhte Wandspannung im Ventrikelmyokard, insbesondere in der für die Durchblutung und Sauerstoffversorgung des Myokards wichtigen Diastole. Die Kontraktion des Myokards ist jedoch ein Prozess, der in hohem Maße von aerober Energie abhängt, weshalb die systolische Funktion weiter herabgesetzt wird, was wiederum einen Anstieg der Füllungsdrücke und Volumina verursacht.
Die diastolische Füllung des linken Ventrikels erfolgt für Patienten im Sinusrhythmus in zwei Phasen. Eine erste Phase des raschen frühen passiven Einstroms, welche in hohem Maße von der raschen Entspannung des linksventrikulären Myokards abhängt, sowie eine zweite Phase, die atriale Kontraktion, welche von der Kontraktilität des linken Atriums sowie dem atrioventrikulärem Druckgradient bestimmt wird. Dieser Prozess hängt von den physikalischen Eigenschaften wie Wanddicke, Compliance, Steifigkeit oder Dimensionen des linken Ventrikels ab. Darüber hinaus ist die myokardiale Entspannung ein aktiver energieverbrauchender Prozess, bei dem zytoplasmatisches Kalzium eliminiert werden muss. Dies geschieht überwiegend über eine Wiederaufnahme in das sarkoplasmatische Retikulum über eine Adenosintriphosphat (ATP)-abhängige Pumpe (SERCA, Calcium-ATPase). Die Reduktion des Sauerstoffangebots über die erhöhte Wandspannung oder durch akute Ischämie führt nun also nicht nur zu einer Verschlechterung der systolischen Funktion, sondern auch zu einer Verschlechterung der frühen linksventrikulären Füllung durch verminderte ATP-Produktion, was zusätzlich einen Anstieg der Füllungsdrücke im linken Herzen verursacht.
Dementsprechend erhöht jede vorbestehende kardiale Veränderung, die zu einer Erhöhung der kardialen Steifigkeit führt, die Wahrscheinlichkeit, eine akute Dekompensation zu erleiden. Dazu gehören eine vorbestehende systolische LV-Dysfunktion mit erhöhten enddiastolischen Volumina mit oder ohne Fibroseareale, aber auch die klassischen Merkmale einer HFpEF, wie vorbestehende linksatriale Dilatation, Vorhofflimmern, linksventrikuläre Hypertrophie, oder infiltrative Erkrankungen, die mit einem fibrotischen Umbau des Myokards einhergehen, wie z. B. die Amyloidose. Darüber hinaus kann sich die diastolische Funktion auch durch nichtmyokardial bedingte Faktoren plötzlich verschlechtern. Als Beispiele sind hier ein neu aufgetretenes Vorhofflimmern, insbesondere im Falle einer vorbestehenden diastolischen Dysfunktion, oder Mitralklappenerkrankungen, wie die Mitralklappenstenose, zu nennen.
Neurohumorale Aktivierung
Der pathophysiologische Kernmechanismus der Herzinsuffizienz ist die neurohumorale Aktivierung. Dieser Begriff beschreibt die Aktivierung mehrerer hormoneller Achsen (insbesondere des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems, des Vasopressin-Systems und des Sympathikus), welche initial die kurzfristige Stabilisierung der Myokardfunktion und damit die Perfusion lebenswichtiger Organe erlaubt. Diese adaptive Antwort hält anfangs lebenswichtige Organsysteme aufrecht und spielt insbesondere bei akuten Veränderungen der kardialen Funktion eine wesentliche Rolle in der Aufrechterhaltung der Homöostase. Bei chronischer Aktivierung jedoch tragen dieselben Mechanismen wesentlich zur Progression der Herzinsuffizienz bei (Abb. 3). Darüber hinaus sind auch negative Effekte auf extrakardiale Gewebsstrukturen nachweisbar. Der mortalitätssenkende Effekt von medikamentösen Eingriffen in diese Achsen im Rahmen der chronischen Herzinsuffizienz hat diese Hypothese in den letzten Jahrzehnten untermauert.
Abb. 3
Schematische Übersicht der Effekte der Aktivierung des neurohumoralen Systems. RAAS Renin-Angiotensin-Aldosteron-System
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Insbesondere das sympathische Nervensystem wird im Falle einer akuten Herzinsuffizienz bereits früh über mehrere Barorezeptoren, die dem Gehirn erhöhte intrakardiale Füllungsdrücke melden, aktiviert. Dies führt rasch zu einem Anstieg des Schlagvolumens über Erhöhung der Herzfrequenz sowie der myokardialen Kontraktilität. Auch die peripheren Gefäße erfahren eine Vasokonstriktion, und damit kommt es schlussendlich zu einer langfristig negativen Erhöhung der Nachlast. Im Falle einer chronischen Aktivierung des Sympathikus sowie einer chronischen Erhöhung der adrenergen Neurotransmitter wie Noradrenalin kommt es zu Salz- und Wasserretention im Rahmen einer Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) sowie zu direkt schädigenden Effekten am Herzmuskel, wie Apoptose von Kardiomyozyten, Hypertrophieinduktion und Störung der autonomen Regulation am Sinusknoten mit Senkung der Herzfrequenzvariabilität.
Das RAAS selbst ist ein sehr komplexes mehrere Organsysteme übergreifendes neurohumorales System mit den vordringlich aktiven Hormonen Angiotensin II und Aldosteron. Diese vermitteln eine Reihe von maladaptiven Effekten im Falle einer chronischen Aktivierung und verursachen Veränderungen im Flüssigkeitshaushalt durch Wasser- und Natriumretention als auch eine zusätzliche periphere Vasokonstriktion, die letztlich zu einer chronischen Nachlasterhöhung führt. Aber auch zelluläre Effekt wie Hypertrophie und Fibroseinduktion nicht nur im Bereich des Herzmuskels, sondern auch in der renalen Achse werden so vermittelt.
Als Gegenspiel zu den eben genannten Systemen agieren die natriuretischen Peptide, welche auch im Rahmen der Diagnostik als Biomarker genutzt werden. Die natriuretischen Peptide ANP („atrial natriuretic peptide“, freigesetzt aus dem Atrium) und BNP („brain natriuretic peptid“, vorwiegend im linken Ventrikelmyokard freigesetzt) wirken antagonistisch zu den oben genannten Systemen und führen zu erhöhter Natriumausscheidung und Vasodilatation (Hartupee und Mann 2017).
Veränderungen des Flüssigkeitshaushalts
Neben der Erhöhung der intrakardialen Füllungsdrücke ist auch die Hypervolämie mit Gewichtszunahme sowie Auftreten peripherer Ödeme ein wesentliches Merkmal der akut dekompensierten Herzinsuffizienz. Hierbei kommt es neben einer Erhöhung des Extrazellulärvolumens (und damit verbundener Gewichtszunahme und Ausbildung von peripheren Ödemen) auch zu einer Änderung der Compliance im venösen Gefäßsystem. Dies scheint der treibende Faktor bei einer Reihe von akuten Dekompensationen zu sein, da häufig diagnostisch keine akute Verschlechterung der kardialen Funktion dargestellt werden kann, sondern es scheinbar nur, und ohne spezifischen Auslöser, zu einer Flüssigkeitsansammlung kommt. Die Interaktionen zwischen intravaskulärem und interstitiellem Volumen sind in ihrer Gesamtheit komplex, und es scheint keinen linearen Zusammenhang zwischen hämodynamischen Parametern und Volumenveränderungen zu geben. Im Tiermodell führt folglich eine deutliche Erhöhung des intravaskulären Volumens nicht zwingend zu einem Anstieg der intrakardialen Füllungsdrücke unter der Voraussetzung einer niedrigen sympathischen Aktivität. Auch das intravaskuläre Volumen bei Patienten mit Herzinsuffizienz ist nach Rekompensation nur marginal reduziert trotz eines substanziellen Verlustes an Körpergewicht.
Die Mehrheit des über die oben beschriebenen neurohumoralen Mechanismen zurückgehaltenen Natriums sammelt sich im Extrazellularraum (bestehend aus dem intravaskulären Kompartiment sowie dem Interstitium). Bei herzgesunden Menschen ist eine Erhöhung des Natriums nicht zwingend mit Ödemformationen vergesellschaftet, da das interstitielle Glycoasminoglykan-Netzwerk große Mengen an Natrium abfangen kann, ohne zusätzlich Wasser einzulagern. Darüber hinaus zeigt dieses Netzwerk eine niedrige Compliance, was zusätzlich eine Expansion begrenzt. Im Falle des herzinsuffizienten Patienten kommt es nun zu einer Dysfunktion dieses Netzwerkes mit reduzierter Natrium-Pufferfähigkeit und erhöhter interstitieller Compliance, was letztlich die Ödembildung begünstigt.
Neben der Expansion des Volumens kommt es auch zu einer Umverteilung zwischen den Kompartimenten. Die großen venösen Systeme beinhalten ca. ein Viertel des gesamten Blutvolumens und agieren physiologisch als Stabilisator der vaskulären Homöostase, indem sie die kardiale Vorlast konstant halten und Volumenänderungen abfangen. Die sympathische Überaktivierung induziert eine Vasokonstriktion im Splanchnikusgebiet sowie dem peripheren Venensystem und somit eine Zentralisierung des Volumens in die Pulmonalisstrombahn. Über diesen Mechanismus soll eine kurzzeitige Erhöhung der Vorlast für ein erhöhtes Schlagvolumen und damit eine akute Kompensation des reduzierten Schlagvolumens sorgen. Im Falle einer nun auch erhöhten Nachlast und chronisch bestehenden LV-Dysfunktion mit reduziertem Herzzeitvolumen führt dies allerdings zu einer vermehrten Belastung des Myokards und letztlich zur Zunahme der pulmonalen und systemischen Kongestion (Cotter et al. 2008).
Kongestion und Organdysfunktion
Im Herzen führen erhöhte Füllungsdrücke zu erhöhter Wandspannung, Überdehnung der Myozyten und kardialem Remodelling. Hierdurch kommt es zu einer progredienten Verschlechterung der myokardialen Kontraktilität, funktionellen Klappeninsuffizienzen sowie systemischer Kongestion. Als Reaktion auf die erhöhte Wandspannung werden zirkulierende natriuretische Peptide freigesetzt, welche Diurese, Natriurese und Vasodilatation im Sinne eines Kompensationsmechanismus begünstigen sollen. Zusätzlich sind oft hochsensitive kardiale Troponine bei Patienten mit AHF messbar als Zeichen eines nichtischämischen Myozytenschadens oder Nekrose. Die erhöhten linksventrikulären und linksatrialen Füllungsdrücke sowie die zunehmende funktionelle Mitralklappeninsuffizienz erhöhen durch Rückstau den Druck in die pulmonalen Kapillaren. Hierdurch kommt es zu einer vermehrten Filtration von Flüssigkeit in das pulmonale Interstitium mit dem Maximalbild des Lungenödems und entsprechender Dyspnoesymptomatik.
Der Zusammenhang zwischen reinem hydrostatischen Druck und interstitieller Flüssigkeitsansammlung ist komplex und beinhaltet weitere Mechanismen zur Homöostaseregulation. Beispielhaft konnte gezeigt werden, dass VEGF-D, ein beim Wachstum von Lymphgefäßen entscheidender Wachstumsfaktor, eine Rolle bei der Regulation systemischer Kongestion spielt. Generell kann das Lymphsystem der Lunge gerade in den frühen Stadien der pulmonalen Kongestion große Mengen interstitieller Flüssigkeit drainieren, bis die Kapazität des kompensatorischen Systems erschöpft ist und Flüssigkeit in die Pleura und den Intraalveolärraum abgeschieden wird.
Die systemische Kongestion mit der damit verbundenen Organdysfunktion ist neben der Hypoperfusion ein zentrales Merkmal von Patienten mit AHF. Neben der primär eingeschränkten kardialen Funktion spielen zahlreiche weitere Organe in der Entwicklung und Aufrechterhaltung der Kongestion eine Rolle, und im Gegenzug ist die Kongestion auch einer der hauptsächlichen Faktoren für eine Organdysfunktion und damit letztlich für eine schlechtere Gesamtprognose. AHF ist oft vergesellschaftet mit einer Einschränkung der Nierenfunktion oder Verschlechterung einer vorbestehenden chronischen Niereninsuffizienz. Der erhöhte zentrale Venendruck führt zu einer renal-venösen Hypertension, welche zu einem Anstieg des hydrostatischen Drucks im renalen Interstitium führt. Wenn dieser Druck den intratubulären hydrostatischen Druck überschreitet, kommt es zum Kollaps von Tubuli und somit zum Abfall der Filtrationsleistung und GFR. Zusätzlich führt die renale Kongestion zu einer Reduktion des renalen Blutflusses und zu chronischer Hypoxie, welche letztlich eine interstitiellen Fibrose und weiteren Funktionsverlust bedingt. Auch andere Faktoren wie systemische Inflammation, erhöhter intraabdomineller Druck und selbstverständlich das reduzierte Herz-Zeit-Volumen und damit der reduzierte Perfusionsdruck führen zu einer zumindest vorübergehenden Einschränkung der Nierenfunktion. Häufig zeigt sich nach Erreichen einer Euvolämie und Besserung des Herz-Zeit-Volumens auch eine Besserung der Nierenfunktion.
Auch die Leberfunktion zeigt sich häufig beeinträchtigt; primär durch eine Stauungshepatopathie (kongestive Hepatopathie) und dem damit verbundenen Anstieg von alkalischer Phosphatase, Bilirubin und Gamma-Glutamyl-Transferase. Auch ein Abfall der Syntheseleistung kann beobachtet werden. Im speziellen Fall des kardiogenen Schocks mit schwerer Hypoperfusion der Leber kann es auch zu einem massiven Anstieg der Transaminasen mit dem Bild der „Schockleber“ kommen. Dies wird primär durch Hypoxie (oder hypoxische Hepatitis) und den daraus folgenden zentrilobulären Nekrosen vermittelt.
Auch die Funktionalität des Darmes kann durch erhöhten intraabdominellen Druck, Hypoperfusion mit Hypoxie sowie Kongestion im Splanchnikusgebiet massiv eingeschränkt sein. Hierdurch kommt es zu einer Reduktion der Aufnahme von Nährstoffen und oral verabreichten Medikamenten, Veränderungen der bakteriellen Darmflora sowie chronischer mikrobiell vermittelter Inflammation, welche zur insgesamt inflammatorischen Aktivierung bei AHF beiträgt.
Klinische Präsentation
Patienten mit AHF präsentieren sich klinisch primär mit Symptomen, die mit der zugrunde liegenden Kongestion oder Hypoperfusion vergesellschaftet sind. Die meisten Symptome weisen eine relativ hohe Sensitivität bei jedoch oft eher mäßiger Spezifität auf. Als Leitsymptom ist sicherlich die Luftnot/Dyspnoe zu betrachten, welche in bis zu 90 % der Fälle vorliegt (Daten des ADHERE-Registers) und eine Sensitivität von 89 % sowie eine Spezifität von 51 % zeigt. Pulmonale Rasselgeräusche sind bei 68 % und periphere Ödeme bei 66 % der Patienten als Zeichen des Rückstaus von Blut vom linken Ventrikel in den kleinen Kreislauf (Rückwärtsversagen) und in das venöse System nachweisbar. Weitere klinische Zeichen sind Pleuraergüsse, das Vorhandensein eines dritten Herztons, Tachykardien, Palpitationen, Schwindel und gestaute Halsvenen. Aber auch diffuse, initial nicht dem Herz-Kreislauf-System zuzuordnende Symptome wie abdominelle Schmerzen im rechten oberen Quadranten, Appetitlosigkeit, Bauchumfangszunahme und Übelkeit durch die hepatische und intestinale Kongestion können auftreten. Zusätzlich berichten viele Patienten über eine chronische Müdigkeit (Fatigue), chronischen Husten sowie gehäuftes nächtliches Wasserlassen. Symptome mit einer höheren Spezifität sind Bendopnoe, Orthopnoe (Spezifität 89 %, Sensitivität 44 %) sowie einige anamnestische Angaben, wie z. B. die Frage nach einem stattgehabten Myokardinfarkt (Spezifität 89 %, Sensitivität 26 %). Auch neurologische Auffälligkeiten, wie Dysarthrie, soporöse Zustände, Verwirrtheit oder ähnliche schwer von primär zerebralen Erkrankungen zu unterscheidende Symptomkomplexe, können v. a. im Rahmen einer schweren Hypoperfusion auftreten (Long et al. 2019).
Insgesamt ist die Symptomatik bei akuter Herzinsuffizienz oft eher unspezifisch und macht zahlreiche weitere Differenzialdiagnosen möglich. Eine ausführliche klinische Untersuchung sowie Anamnese sind somit unerlässlich. Gerade der zeitliche Verlauf der Symptome kann schon erste Anhaltspunkte zur Ätiologie geben, da gerade bei Nicht-de-novo-AHF-Patienten die Symptome oft schleichend beginnen und häufig eine geraume Zeit bis zum ersten ärztlichen Kontakt verstreicht.
Diagnostik
Die insgesamt eher unspezifische klinische Präsentation der Patienten macht oft eine ausführliche Differenzialdiagnostik notwendig. Diese sollte aufgrund des potenziell lebensbedrohlichen Krankheitsbildes, insbesondere im Fall des Hypoperfusionssyndroms oder kardiogenen Schocks, bereits prähospital im Rahmen des ersten medizinischen Kontakts eingeleitet werden. Für das akute Koronarsyndrom (ACS) sind die Vorteile zeitnaher Diagnostik und folglich auch Therapie gut belegt. Da es sich bei der akuten Herzinsuffizienz um ein vergleichbar schweres Krankheitsbild handelt, welches auch mit einem ACS vergesellschaftet sein kann, sollte im Rahmen der akuten Herzinsuffizienz eine zeitliche Verzögerung der notwendigen Diagnostik vermieden werden. Initial steht hierbei v. a. die Sicherstellung der hämodynamischen Stabilität sowie der Endorganfunktion im Vordergrund. Insbesondere Patienten mit Zeichen des kardiogenen Schocks oder einem respiratorischen Versagen müssen umgehend intensivmedizinischer Versorgung zugeführt werden. Im Falle des zunächst kardiopulmonal stabilen Patienten steht der differenzialdiagnostische Ausschluss alternativer Ursachen (z. B. Pneumonie, Anämie oder akutes Nierenversagen) im Vordergrund. Zusätzlich sollte eine umgehende rasche Abklärung der Ätiologie der Herzinsuffizienz erfolgen, um eine rasche individualisierte Therapie einleiten zu können. In den ESC-Leitlinien von 2021 wurde das Akronym CHAMPIT (Tab. 1) zur Vereinfachung der häufigsten akuten behandlungspflichtigen Ursachen der AHF vorgeschlagen (McDonagh et al. 2021).
Tab. 1
Häufigste akut behandlungspflichtige Ursachen einer akuten Herzinsuffizienz
Kann eines dieser Krankheitsbilder identifiziert werden, ist die umgehende Therapie desselben neben der hämodynamischen und respiratorischen Stabilisierung vordringlich.
Den Regeln der ärztlichen Kunst entsprechend ist eine ausführliche Anamnese und körperliche Untersuchung oft hinweisend. Neben Symptomdauer, -intensität und -beginn ist v. a. ein Augenmerk auf die kardiovaskuläre Vorgeschichte des Patienten zu legen. Hier sollten insbesondere die klassischen Risikofaktoren der Arteriosklerose erfasst werden. Des Weiteren zeigt die körperlich/klinische Untersuchung oft zahlreiche Zeichen der Volumenüberladung (s. Abschn. 6) oder auch Zeichen der peripheren Hypoperfusion. Im Rahmen der bettseitigen klinischen Diagnostik kann bereits eine Einteilung des Patienten in eines der vier in Abschn. 2 beschriebenen hämodynamischen Profile (Abb. 1) erfolgen. Die initial empfohlenen diagnostischen Maßnahmen sind in der folgenden Übersicht zusammengestellt.
Empfohlene initiale Diagnostik bei klinischem Verdacht auf AHF
Weitere Laborparameter (u. a. hochsensitive Troponine, Nierenretentionsparameter, Leberfunktionsparameter, Blutbild, Elektrolyte, TSH, Albumin, Blutglukose, Laktat)
Röntgenthorax
Die Röntgenthoraxaufnahme ist ein nahezu ubiquitär verfügbares diagnostisches Werkzeug bei Patienten mit AHF (Abb. 4). Zeichen der pulmonalvenösen Stauung, Pleuraergüsse, intersititielles oder alveoläres Ödem und Zeichen der Kardiomegalie mit erhöhtem Herz-Thorax-Quotienten sind häufige spezifische Befunde bei Patienten mit AHF, obgleich ein nicht zu verachtender Anteil von circa 20 % keine auffälligen Ergebnisse in dieser Modalität aufweist. Darüber hinaus können insbesondere pneumonische Infiltrate als wichtige Differenzialdiagnose ausgeschlossen werden. In den vergangenen Jahren hat sich nicht zuletzt wegen der Pandemiesituation seit 2020, aber auch aufgrund der niedrigeren Strahlenbelastung mit Low-Dose-Protokollen sowie der breiteren Verfügbarkeit die native Computertomografie zunehmend etabliert. Bei ausgewählten Fragestellungen erlaubt diese eine höhere diagnostische Präzision.
Abb. 4
Röntgenthorax (ap) eines Patienten mit akuter Herzinsuffizienz
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Elektrokardiogramm
Das Elektrokardiogramm von Patienten mit AHF ist in den seltensten Fällen normal und besitzt damit einen relativ hohen negativ prädiktiven Wert. Insbesondere zum Ausschluss des akuten ST-Strecken-Hebungsinfarktes sowie zum Ausschluss von therapiepflichtigen Arrhythmien, wie ventrikulären Tachykardien, höhergradigen AV-Blöcken oder Vorhofflimmern mit schneller Kammerüberleitung, sollte es in Analogie zum Vorgehen bei ACS umgehend angefertigt und beurteilt werden.
Transthorakale Echokardiografie
Vergleichbar mit der chronischen Herzinsuffizienz stellt die transthorakale Echokardiografie die wichtigste bildgebende Untersuchung und die Standardmethode zur Evaluierung von Patienten mit Verdacht auf eine akute Herzinsuffizienz dar. Neben einer Beurteilung der links- und rechtsventrikulären Funktion sowie einer Abschätzung der kardialen Füllungsdrücke erlaubt die Echokardiografie den Ausschluss zahlreicher akut therapiepflichtiger Krankheitsbilder, insbesondere bei hämodynamisch instabilen Patienten. Hierzu zählen neben der Perikardtamponade und schweren Klappenvitien auch die mechanischen Komplikationen des akuten Herzinfarktes. Folglich ist v. a. bei hämodynamisch instabilen Patienten eine umgehende transthorakale Echokardiografie angezeigt. Auch bei Patienten mit De-novo-AHF sollte diese zeitnah erfolgen, um die Ätiologie eingrenzen zu können. Bei bereits bekannter Ätiologie sollte eine Echokardiografie durchgeführt werden, jedoch ist der Zeitpunkt hier nicht genau definiert. Oft wird eine Zeitspanne von 48 h ab Krankenhausaufnahme angegeben. Die Echokardiografie kann in Abhängigkeit der lokalen Expertise sowie der verfügbaren Ressourcen noch um eine Sonografie insbesondere der Pleura und des Abdomens zur Darstellung von Flüssigkeitsansammlungen erweitert werden.
Natriuretische Peptide
Patienten, die sich im Krankenhaus mit der Verdachtsdiagnose einer AHF unter dem Leitsymptom der Dyspnoe vorstellen, sollten eine Bestimmung eines natriuretischen Peptides erhalten (BNP, NT-proBNP). Normwertige Spiegel (<100 pg/ml BNP oder <300 pg/ml NT-proBNP) schließen hierbei bei unbehandelten Patienten eine kardiale Ursache nahezu sicher aus (negativer prädiktiver Wert bis 98 %). Eine erneute Bestimmung vor Entlassung erlaubt zudem prognostische Hinweise für das Risiko einer Rehospitalisierung bzw. für die 1-Jahres-Letalität der Patienten. Für die therapeutische Verlaufskontrolle während der Rekompensation ist die Bestimmung der natriuretischen Paptide aber nicht hilfreich. Erhöhte Werte bestätigen nicht zwingend die Diagnose einer akuteren Herzinsuffizienz, können nichtkardiale Ursachen also nicht ausschließen. Die folgende Übersicht stellt mögliche nichtkardiale Ursache einer Erhöhung natriuretischer Peptide dar.
Nichtkardiale Ursachen einer Erhöhung natriuretischer Peptide
Einige weitere laborchemische Bestimmungen sollten insbesondere zur Beurteilung der Endorganfunktion sowie zum Ausschluss anderer nichtkardialer Differenzialdiagnosen erhoben werden. Hierzu zählen die Nierenretentionsparameter (Harnstoff, Kreatinin), welche häufig erhöht sind, ohne dass zwingend eine Niereninsuffizienz vorliegen muss. Oft ist dies Ausdruck der venösen Kongestion sowie der Organhypoperfusion. Gleiches gilt für oftmals erhöhte Werte der Leberenzyme oder erniedrigte Lebersyntheseparameter. Des Weiteren wird die Bestimmung von Schilddrüsenwerten (TSH), Glukose, Blutbild und Elektrolyten empfohlen. Die Bestimmung der D-Dimere kann bei klinischem Verdacht auf eine Lungenembolie verwendet werden. Hierbei ist jedoch aufgrund der oft ebenso vorherrschenden chronischen Inflammation mit einem häufigen Auftreten von falsch-positiven Resultaten zu rechnen. Zusätzlich sollte die Bestimmung eines kardialen, möglichst hochsensitiven Troponins erfolgen. Dies trägt einen wichtigen Teil zur Bestätigung oder zum Ausschluss eines ACS als zugrunde liegende Ätiologie der AHF bei. Hier gilt es allerdings, zu beachten, dass nahezu alle Patienten mit AHF zumindest mäßig erhöhte Werte aufgrund des chronischen Myozytenschadens im Rahmen der erhöhten Wandspannung aufweisen, auch wenn keine obstruktive koronare Herzerkrankung vorliegt. Hier kann eine zweite zeitliche Bestimmung im Intervall in Abhängigkeit des lokal etablierten ACS-Algorithmus hilfreich sein.
Darüber hinaus kann situativ eine Bestimmung von Procalcitonin erwogen werden, insbesondere wenn der Verdacht auf eine Pneumonie z. B. im Rahmen der pulmonalen Kongestion besteht. Da AHF-Patienten oft eine systemische Inflammation aufweisen, kann dieser Parameter hilfreich sein, um tatsächliche bakterielle Infektionen und damit die Notwendigkeit einer antibiotischen Therapie abzugrenzen.
Invasive Hämodynamik
Eine routinemäßige Empfehlung zum invasiven hämodynamischen Monitoring mittels pulmonalarteriellem Katheter, arterieller Blutdruckmessung oder Anlage eines zentralen Venenkatethers zu diagnostischen Zwecken besteht nicht. Im Falle von hämodynamisch instabilen Patienten oder bei Patienten mit rascher und unklarer Verschlechterung, insbesondere mit Zeichen des Endorganversagens, unter Inotropika- oder Vasopressorentherapie und im kardiogenen Schock ist ein invasives hämodynamisches Monitoring zur Steuerung der Therapie jedoch sinnvoll und zu empfehlen.
Kardiogener Schock
Der kardiogene Schock (CS) stellt eine Sonderform und die schwerste Verlaufsform der akuten Herzinsuffizienz dar. Das Krankheitsbild ist trotz zahlreicher neuer Behandlungsformen weiterhin mit einer hohen intrahospitalen Mortalität von 50–70 % vergesellschaftet. CS wird durch eine schwerstgradige Beeinträchtigung der myokardialen Leistung verursacht, welche ein deutlich erniedrigtes Herz-Zeit-Volumen, eine Hyperperfusion der Endorgane und eine Hypoxie zur Folge hat. Eine einheitliche, objektvierbare Definition ist nicht verfügbar, jedoch haben sich auch aufgrund der Einschlusskriterien mehrerer Studien des CS hämodynamische Kriterien etabliert. Hierzu zählt ein systolischer Blutdruck <80–90 mmHg oder ein Abfall des arteriellen Mitteldrucks von >30 mmHg im Verlauf. Zusätzlich lässt sich in der invasiven hämodynamischen Messung mittels Rechtsherzkatether ein Herzindex („cardiac index“, CI) von <1,8 l/min/m2 ohne unterstützende Maßnahmen und Medikamente oder von <2,2 l/min/m2 mit Unterstützungsmaßnahmen aufführen. Die kardialen Füllungsdrücke sind hierbei erhöht oder in Ausnahmefällen hochnormal mit einem enddiastolischen linksventrikulären Druck von >18 mmHg und einem Druck im rechten Vorhof von >10 mmHg. Zusätzlich lässt sich in der Regel ein Laktat von >2 mmol/l als Zeichen der Minderperfusion des Gewebes nachweisen.
Klinisch präsentieren sich die Patienten häufig hypoton ohne Ansprechen auf Volumengabe und bieten klinisch einen verminderte Urinausscheidung als Zeichen des beginnenden Nierenversagens sowie eine Bewusstseinseintrübung im Rahmen der zerebralen Minderperfusion („wet and cold“ oder „Feucht-Kalt-Phänotyp“). Auch laborchemisch sind die Zeichen der Endorgandysfunktion nachweisbar.
Ätiologisch ist der akute Myokardinfarkt, insbesondere ein ausgedehnter Vorderwandinfarkt, mit >80 % der Fälle die häufigste Ursache. Entsprechend ist auch die möglichst sofortige Wiederöffnung des betroffenen Infarktgefäßes die Therapie der Wahl. Es gilt, die Patienten möglichst ohne Zeitverlust der invasiven Koronardiagnostik zukommen zu lassen. So konnte in Studien wie z. B. der SHOCK-Studie gezeigt werden, dass eine umgehende Intervention Mortalitätsvorteile gegenüber der zunächst konservativen Therapie mit intensivmedizinischer Stabilisierung und erst späterer Intervention bietet.
Die Fortschritte im Bereich der Katheterintervention machen sich auch in den Letalitätszahlen des ischämisch bedingten CS bemerkbar. Starben vor ca. 25 Jahren noch rund 70 % der Patienten, die im CS in die Klinik eingeliefert wurden, so sind es heute noch etwa 40–50 %, was trotz deutlicher Fortschritte noch eine ungünstige Prognose impliziert.
Auch der intensivmedizinischen kreislaufunterstützenden Therapie (s. Abschn. 9) kommt beim CS eine entscheidende Rolle zu. Darüber hinaus kann ein Ersatz einzelner Organsysteme notwendig werden. Im Falle eines Versagens der konservativen Therapie verbleibt die Implantation von temporären oder dauerhaften mechanischen Unterstützungssystemen mit dem Ziel der zumindest temporären Entlastung des Herzens bis zur Erholung des akuten Myokardschadens. Wenn die ersten 30 Tage nach einem CS überlebt werden, sind die Chancen auf ein langfristiges Überleben sehr gut. Allerdings ist nach einem ausgedehnten Infarkt – im Gegensatz zu Patienten, bei denen es beispielsweise aufgrund einer Herzmuskelentzündung zum CS kommt – eine vollständige Erholung in der Regel nicht mehr zu erwarten.
Therapie
Die AHF stellt eine lebensbedrohliche Situation dar, die umgehender medizinischer Therapie und Versorgung bedarf. Eine rasche Verbringung des Patienten in ein Krankenhaus mit Möglichkeiten der kardiologischen Diagnostik und Therapie, insbesondere Möglichkeit der Invasivdiagnostik, sollte schnellstmöglich angestrebt werden. Neben einer zeitnahen Diagnostik und Ausschluss behandlungspflichtiger akuter Krankheitsbilder (s. Abschn. 7, „CHAMPIT“) konzentriert sich die Therapie der AHF auf die Steigerung des Herzzeitvolumens, Reduktion der Kongestion und Hypervolämie sowie dem Erhalt oder Ersatz der Endorganfunktion. Die meisten Patienten bedürfen hierbei einer stationären Therapie. Nur wenige ausgewählte Patienten mit bekannter HF-Ätiologie können durch eine einmalige Bolusgabe von Schleifendiuretika und Anpassung der oralen Medikation strikt ambulant geführt werden.
Sauerstofftherapie und ventilatorische Unterstützung
Ein zusätzliches Sauerstoffangebot bei nichthypoxämischen Patienten führt zu einer Vasokonstriktion und damit weiteren Reduktion des Herz-Zeit-Volumens und sollte nicht routinemäßig durchgeführt werden. Auch besteht bei Patienten mit chronisch obstruktiven Lungenvorerkrankungen (eine häufige Komorbidität) die Gefahr einer Hyperkapnie und Unterdrückung des Atemantriebs. Bei Patienten mit einer Hypoxämie (transkutane Sauerstoffmessung <90 %) sollte die Atemluft mit Sauerstoff angereichert werden. Ziel ist hierbei die Anhebung der arteriellen Sauerstoffsättigung auf ≥95 %. Bei persistierendem Lungenödem trotz initial konservativer Maßnahmen, persistierend erhöhter Atemfrequenz >20/min oder fortbestehender Hypoxämie trotz Sauerstoffangebot sollte eine nichtinvasive Beatmung begonnen werden. Sowohl eine Therapie mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (CPAP) als auch eine Beatmung mit inspiratorischer Druckunterstützung (BiPaP) reduzieren die Atemarbeit und entlasten die oft erschöpfte Atempumpe. Es konnte gezeigt werden, dass im Setting der AHF und des Lungenödems eine Intubation vermieden und möglicherweise auch die Mortalität gesenkt werden kann. Insbesondere die CPAP-Therapie eignet sich auch im prähospitalen Setting für eine rasche Stabilisierung der respiratorischen Situation. Die nichtinvasive Therapie sollte kontinuierlich mittels Messung der transkutanen Sauerstoffsättigung sowie regelmäßiger Blutgasanalyse überwacht werden, um insbesondere Azidosen und Elektrolytverschiebungen vorzubeugen. Im Falle einer respiratorischen Erschöpfung unter nichtinvasiver Beatmung, beim manifesten kardiogenen Schock und bei Patienten mit verminderter Vigilanz und unzureichenden Schutzreflexen wird eine invasive Beatmung empfohlen. Hierbei sollte allerdings auf spezifische Nebenwirkungen der Anästhetika wie z. B. Propofol geachtet werden, da diese teils kardiodepressive Nebenwirkungen aufweisen und insbesondere in der Schocksituation zu einer weiteren Reduktion des Herz-Zeit-Volumens führen können.
Medikamentöse Therapie
Patienten, die sich nicht mit De-novo-AHF vorstellen, haben bereits häufig mehrere Herzinsuffizienztherapeutika mit in Studien bewiesener, langfristiger Mortalitätssenkung in der Dauermedikation. Diese sollten prinzipiell bei hämodynamisch stabilen Patienten fortgeführt werden. In Abhängigkeit der Untersuchungsergebnisse können jedoch bestimmte Situationen, wie Hypotension, Schock, Hyperkaliämie, Bradykardie oder eine akute Verschlechterung der Nierenfunktion im Sinne eines akuten Nierenversagens, eine Pausierung der Medikation v. a. in der Initialphase der Therapie situativ notwendig machen. Vor Entlassung des Patienten ist darauf zu achten, die leitliniengerechte Therapie der chronischen Herzinsuffizienz wieder zu beginnen.
Diuretika und Dekongestion
Diuretika, insbesondere Schleifendiuretika, stellen einen wesentlichen Eckpfeiler der Behandlung der akuten Herzinsuffizienz dar. Im Wesentlichen kommt es zu einer vermehrten Natrium- und Wasserausscheidung über den Urin. Zusätzlich wird einigen Substanzen ein vasodilatierender Effekt auch in der venösen Strombahn zugeschrieben. Die vermehrte Wasserausscheidung führt oft rasch zu einer Besserung der initialen Symptome. Wichtig ist jedoch hier die Therapie auf den jeweiligen Phänotyp der AHF zuzuschneiden. Von Diuretika profitieren hauptsächlich Patienten mit Zeichen der Kongestion („wet“, „feucht“), während beim Hypoperfusionssyndrom Diuretika kontraproduktiv sein können, bis eine adäquate Gewebe- und Organperfusion (v. a. der Niere) sichergestellt ist. Oft zeigen ältere und zuvor schon langjährige, chronisch herzinsuffiziente Patienten ein vermindertes Ansprechen auf Schleifendiuretika im Sinne einer Diuretikaresistenz. Dann ist die „sequenzielle Nephronblockade“ oft noch erfolgreich. Diese kann unter Beachtung der möglichen Komplikationen, wie akutes Nierenversagen und schwere Hypokaliämie, zu einer beträchtlichen Steigerung der Diurese führen. Mögliche Substanzen hierfür sind v. a. Thiaziddiuretika in Kombination mit Schleifendiuretika (IIb-Empfehlung nach aktueller ESC-Leitlinie 2021) oder nach neueren Erkenntnissen auch möglicherweise SGLT-2-Inhibitoren.
Trotz des klinisch oft sehr guten Ansprechens auf eine diuretische Therapie und des pathophysiologisch nachvollziehbaren Mechanismus sind aussagekräftige und insbesondere prospektive und randomisierte Daten rar. Auch zur Frage der optimalen Applikationsform sowie zur Dosierung gibt es keine eindeutigen Empfehlungen. Da häufig eine intestinale Kongestion besteht, die mit einer verminderten Resorption oral verabreichter Medikamente einhergeht, wird bei hospitalisierten Patienten der intravenösen Therapie oft der Vorzug gegeben. Auch der schnellere Wirkeintritt in der Initialphase der AHF-Therapie spielt hierbei eine Rolle. Hinsichtlich der Dosierung konnte die DOSE-Studie im Jahre 2011 keinen Unterschied zwischen den einzelnen Therapiestrategien (Furosemid-Boli vs. kontinuierliche Infusion; niedrige vs. hohe Furosemid-Dosis) in Bezug auf renale Endpunkte oder Symptomverbesserung feststellen. Gewichtsreduktion, Negativbilanz und Dyspnoebesserung zeigten sich hier in der Hochdosisgruppe jedoch überlegen. Letztlich sollte die Dosisfindung anhand klinischer Kriterien stattfinden. Der Erfolg der dekongestiven Therapie sollte mittels geeigneter Mittel wie Gewichtsbestimmung, Ausfuhrprotokollen, Überprüfung der Endorganfunktion, Röntgenthoraxaufnahmen und klinischer Evaluation überprüft werden.
Vasodilatanzien
Intravenöse Vasodilatoren können im Rahmen der AHF zur symptomatischen Besserung eingesetzt werden. Hinsichtlich ihrer prognostischen Relevanz gibt es jedoch nach wie vor keine eindeutig überzeugenden Daten. Im Gegenteil, nach mehreren neutralen Studien der letzten Jahre (ASCEND-HF, GALACTIC, RELAX-AHF-2) stellt sich vermehrt die Frage nach dem Stellenwert der Therapie. Aktuell wird eine Vasodilatatortherapie insbesondere bei Patienten empfohlen, deren hämodynamische Evaluation eine deutlich erhöhte Nachlast vermuten lässt bzw. eine solche mittels invasiver Rechtsherzkatheteruntersuchung nachgewiesen werden kann (wie z. B. das hypertensive Lungenödem). Bei hypotonen Patienten mit systolischen RR-Werten <90 mmHg ist sie kontraindiziert. Ein Einsatz von Vasodilatoren bei sehr tiefem arteriellen Druck oder bei hochgradigen Klappenvitien (insbesondere hochgradiger Aortenklappenstenose oder Mitralklappenstenose) sollte vermeiden werden. Häufig verwendete Substanzen sind Nitroglycerin, welches den pulmonalkapillären Druck durch Senkung der Vorlast des Herzens reduziert, und Nitroprussidnatrium, welches die Vor- und Nachlast des Herzens senkt und aufgrund seiner hohen Potenz nur unter invasiver Blutdrucküberwachung mit langsamer Titration eingesetzt werden sollte.
Inotropika und Vasopressoren
Bei Patienten, die der Definition des kardiogenen Schocks entsprechen und primär hypotensiv sind, sollte eine zeitlich limitierter Inotropikatherapie zur Steigerung des Schlagvolumens und des CI erwogen werden. Insbesondere im Hypoperfusionssyndrom (Low-Output-Syndrom) mit Zeichen der Endorgandysfunktion oder sogar des Endorganversagens sollten kontraktilitätssteigernde Substanzen zum Erhalt der Organfunktion oder zum Bridging bis zu einer Therapie der AHF-auslösenden Krankheitsbilder (z. B. Revaskularisation, mechanische Kreislaufunterstützung, Herztransplantation) eingesetzt werden. Voraussetzung vor jeder Inoptropikatherapie ist der Ausschluss eines relevanten Volumenmangels ggf. mittels Volumenversuch („volume challenge“ oder „leg raise test“), falls die klinische Zuordnung zum entsprechenden Phänotyp nicht sicher gelingt. Relevante Nebenwirkung der meisten verfügbaren Inotropika sind Tachykardien, maligne Herzrhythmusstörungen oder Myokardischämien. Hiermit verbunden sind Hinweise aus Studien, die auf eine Erhöhung der Mortalität schließen lassen. Die Inotropikatherapie sollte vorsichtig auftitriert werden und nur unter kontinuierlichem hämodynamischen Monitoring auf einer Intensivstation oder Intermediate-Care-Station durchgeführt werden. Eine Übersicht über inotrope Substanzen, die im Rahmen der AHF Verwendung finden, bietet Tab. 2.
Erhöhung der Ca2+-Sensitivität kontraktiler Proteine
+
→
−
• Tachyarrhythmien
• Ventrikuläre Arrhythmien
• Hypotension
• Kopfschmerzen
Insgesamt zeigt sich die Datenlage zu den Inotropika beschränkt. In der OPTIME-CHF-Studie konnte Milrinon keine Symptomverbesserung oder Verkürzung der Hospitalisierungsrate zeigen (Felker et al. 2003). Dafür gab es Hinweise auf vermehrtes Auftreten von Hypotonien und kardialen Arrhythmien. Daten des ADHERE-Registers lassen zudem eine erhöhte Letalität beim Einsatz von Milrinon und Dobutamin vermuten (Fonarow et al. 2004). Levosimendan, welches nicht nur positiv inotrop wirkt, sondern auch vasodilatierend, zeigte in den REVIVE-I- und -II-Studien zwar einen schnelleren Abfall der natriuretischen Peptide sowie eine schnellere Symptomverbesserung, jedoch auch eine höhere Rate an Hypotonien und kardialen Arrhythmien. Im direkten Vergleich mit Dobutamin (SURVIVE-Studie) konnte jedoch für Levosimendan trotz stärkerer Reduktion der natriuretischen Peptide kein Mortalitätsbenefit nach 180 Tagen nachgewiesen werden (Cleland et al. 2006).
Bei therapierefraktärer Hypotonie bleibt oft nur die Vasopressortherapie zur Aufrechterhaltung des Perfusionsdrucks der wesentlichen Organe. Substanzen mit prominenter peripherarterieller konstringierender Wirkung sind Noradrenalin oder Dopamin in hoher Dosierung. Problematisch gestaltet sich insbesondere im kardiogenen Schock die damit einhergehende Nachlasterhöhung, welche sich negativ auf den schwachen linken Ventrikel auswirkt und zu einer weiteren Reduktion des Schlagvolumens führt.
Die unklare Studienlage ist z. T. mit der nur eingeschränkt eingesetzten, invasiven Überwachung und dem fehlenden hämodynamischen Monitoring zu erklären. Dementsprechend sollte bei allen Patienten mit Hypoperfusionssyndrom und Endorganschädigung ein invasives hämodynamisches Monitoring mittels Rechtsherzkatheter zur Optimierung des CI und der kardialen Füllungsdrücke eingesetzt werden.
Nierenersatzverfahren
Ultrafiltration mittels Dialyse ist eine therapeutische Option bei schwerer akut dekompensierter Herzinsuffizienz im Falle eines Versagens der diuretischen Therapie im Rahmen eines kardiorenalen Syndroms zur Reduktion der Hypervolämie und damit letztlich Reduktion der Kongestion. Darüber hinaus sollte das Verfahren unabhängig vom Status der akuten Dekompensation natürlich im Falle schwerer Azidosen, schwerer Hyperkaliämien oder Urämiesymptome eingesetzt werden. Im direkten Vergleich zwischen dem Einsatz von Ultrafiltration zur Volumenreduktion und konservativer diuretischer Therapie konnten Studien (z. B. UNLOAD-Studie und CARRESS-Studie) keine überzeugende Evidenz bezüglich der Überlegenheit der Ultrafiltration im Rahmen einer akut dekompensierten Herzinsuffizienz darlegen (Bart et al. 2012; Costanzo et al. 2007).
Mechanische Kreislaufunterstützung
Bei Patienten mit akuter dekompensierter Herzinsuffizienz, die nach Behebung des auslösenden Ereignisses medikamentös nicht stabilisiert werden können und entweder dauerhaft inotropikabhängig bleiben oder progrediente Zeichen der Endorgandysfunktion präsentieren, können mechanische Kreislaufunterstützungssysteme eingesetzt werden, um eine Entlastung des versagenden linken Ventrikels („unloading“) zu erreichen und durch das zusätzliche Herz-Zeit-Volumen die Endorganperfusion zu gewährleisten. Dies stellt bis zur Erholung („bridge to recovery“) oder zur definitiven Therapie mittels z. B. linksventrikulärem Assist-Device oder Herztransplantation („bridge to decision/bridge to bridge“) eine temporäre intensivmedizinische Therapie über Stunden bis maximal ca. 30 Tage dar. Als Optionen stehen hier perkutane Devices wie katheterbasiert implantierbare Axialpumpen (z. B. Impella®) oder insbesondere im Falle eines schweren kardiogenen Schocks mit zusätzlichem respiratorischen Versagen extrakorporale Unterstützungssysteme wie die veno-arterielle extrakorporale Membranoxygenierung (va-ECMO) zur Verfügung. Einige Devices stehen hierbei auch zur temporären Unterstützung des rechten Ventrikels zur Verfügung (Pineton de Chambrun et al. 2018) (s. auch Kap. „Ventricular Assist Devices“).
Insgesamt ist die Evidenz diese Unterstützungssysteme sicher auch aufgrund des sehr heterogenen Patientenkollektivs und der Schwere des Krankheitsbildes limitiert. In drei kleinen randomisierten Studien konnten bessere hämodynamische Werte beim Gebrauch der Impella im kardiogenen Schock verglichen mit einer intraaortalen Ballonpumpe (IABP) gezeigt werden, verbesserten jedoch nicht das 30-Tage Überleben und waren tendentiell mit mehr Blutungskomplikationen in der Impella-Gruppe vergesellschaftet. Die IABP selbst, welche über viele Jahre routiniert eingesetzt wurde, konnte in einer randomisierten Studie (IABP-SHOCK II) letztlich keine Letalitätssenkung im kardiogenen Schock nach akutem Myokardinfarkt zeigen, sodass der Einsatz einer IABP im CS nach AMI nicht empfohlen wird (Thiele et al. 2018). Im nichtischämischen CS kann die IABP aber zu einer Verbesserung der Hämodynamik und Endorganfunktion beitragen und ist mit einer IIB-Indikation empfohlen. Auch für die anderen Verfahren der temporären Kreislaufunterstützung liegt bisher keine Klasse-I-Empfehlung vor (aktuell IIa).
Generell sollte die nachvollziehbar komplexe Entscheidung zur Implantation eines solchen Devices in jedem Fall patientenindividuell und nach Konsultation des Herzteams getroffen werden, da zahlreiche Komorbiditäten einen Einfluss auf die patientenindividuelle Prognose haben können. Einen Überblick über das Management des kardiogenen Schocks zeigt Abb. 5.
Abb. 5
Therapiealgorithmus des kardiogenen Schocks. (Adaptiert nach McDonagh et al. 2021). PCI perkutane Koronarintervention
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Leitlinien
Im europäischen Raum bieten die aktuellen Leitlinien aus dem Jahre 2021 der europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) in Kollaboration mit der europäischen Gesellschaft für Herzinsuffizienz der ESC (HFA) die neuesten Leitlinien zur Therapie der akuten und chronischen Herzinsuffizienz (McDonagh et al. 2021). Im Bereich der akuten Herzinsuffizienz sind hier jedoch nur wenige Neuerungen zur Vorfassung von 2016 hinzugekommen, sodass die Grundprinzipien der Therapie nicht in Frage gestellt wurden. Als Neuerung erhält die sog. „sequenzielle Nephronblockade“ (also Kombination aus Schleifendiuretika und Thiaziddiuretikum) eine Klasse-IIa-Indikation zur Überwindung der Diuretikaresistenz bei akuter Dekompensation, wenn eine Monotherapie mit Schleifendiuretika nicht ausreichend ist (zuvor Klasse IIb). Des Weiteren wurde die Therapie mit intravenösen Vasodilatatoren abgewertet (IIb; vormals IIa) für Patienten, die sich mit hypertensiver ADHF vorstellen. Eine Aufwertung erhielten hingegen die kurzfristigen mechanischen Unterstützungssysteme (MCS), welche mit einer Klasse-IIa-Indikation vornehmlich zur kurzfristigen Überbrückung eines kardiogenen Schocks eingesetzt werden sollten. Nicht mehr empfohlen ist hingegen der routinemäßige Gebrauch von Opioiden, um Dyspnoesymptome zu lindern (Klasse III).
Unverändert sind weiterhin Klasse-I-Empfehlungen im Bereich des akuten Managements der ADHF die Sauerstoffgabe bzw. Intubation oder nichtinvasive Beatmung sowie die Gabe intravenöser Schleifendiuretika. Auch die Thrombembolieprophylaxe erhält eine Klasse-IA-Empfehlung. Der prinzipielle Diagnostik- und Therapiealgorithmus unterscheidet eine dringliche Phase („urgent“), in der eine schnellstmögliche kardiopulmonale Stabilisierung erfolgen soll, gefolgt von einer sofortigen Phase („immediate“, definiert als 60–120 min nach medizinischem Erstkontakt), welche der Ursachenforschung (vgl. CHAMPIT) sowie der Planung des weiterhin stationären Prozedere gewidmet ist.
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