Gesundheitsversorgung für Frauen nach häuslicher und sexualisierter Gewalt am Beispiel des Landes Hessen

Gewalt ist eine Bedrohung für die Gesundheit von Frauen und eine große Herausforderung für die öffentliche Gesundheitsversorgung. „Gewalt gegen Frauen“ umfasst „alle Handlungen geschlechtsspezifischer Gewalt, die zu körperlichen, sexuellen, psychischen oder wirtschaftlichen Schäden oder Leiden bei Frauen führen oder führen können“ [6]. Sie umfasst neben körperlichen und sexualisierten Misshandlungen auch psychische Gewalt, soziale Kontrolle, die Zerstörung sozialer Netzwerke und ökonomische Ausbeutung [16]. Wenn diese Handlungen innerhalb der Familie, durch den aktuellen oder früheren Partner ausgeübt werden, wird dies als „häusliche Gewalt“ bezeichnet [6]. Eine erste Prävalenzstudie in Deutschland kam 2004 zu dem Ergebnis, dass 40 % der befragten Frauen (n = 10.264) seit ihrem 16. Lebensjahr Erfahrungen mit sexualisierter und/oder körperlicher Gewalt gemacht haben [12]. Dabei erlebten 25 % der Frauen die Gewalt durch den (Ex‑)Partner [12]. Frauen mit einer Behinderung sind 2‑ bis 3‑mal häufiger von sexualisierter Gewalt betroffen als der weibliche Bevölkerungsdurchschnitt [12, 14].

Die physischen und psychischen Folgen von Gewalt umfassen z. B. Verletzungen, Depressionen, Angststörungen, Suchtmittelmissbrauch und Suizidalität [18]. Gewalt kann aber auch zu Einschränkungen in der perinatalen und mütterlichen Gesundheit führen, wie ein erhöhtes Risiko für Frühgeburten, niedriges Geburtsgewicht, Fehlgeburten oder Einschränkungen in der sexuellen und reproduktiven Gesundheit wie ungewollte Schwangerschaften und Schwangerschaftsabbruch oder sexuell übertragbare Erkrankungen [18]. Betroffene benötigen daher einen Zugang zu einer adäquaten Gesundheitsversorgung, damit physische Verletzungen angemessen versorgt, psychische Folgen rechtzeitig erkannt und längerfristige gesundheitliche Beeinträchtigungen verhindert werden können. Das Gesundheitswesen ist ein bedeutender Akteur im Hilfesystem und verfügt über umfassende Möglichkeiten zur Intervention bei und Prävention von häuslicher und sexualisierter Gewalt. Die Bedeutung einer adäquaten Gesundheitsversorgung ist in Artikel 20 der Istanbul-Konvention festgehalten [6]. Die Istanbul-Konvention ist eine Übereinkunft des Europarates vom 11. Mai 2011 zur Verhütung und Bekämpfung von Gewalt gegen Frauen und häuslicher Gewalt, welche 2018 in Deutschland in Kraft getreten ist. In Artikel 25 werden besondere Anforderungen an die Versorgung nach sexualisierter Gewalt gestellt, welche medizinische und gerichtsmedizinische Untersuchungen sowie das Angebot von Beratung und Traumahilfe vorsehen [6]. Mit dem Inkrafttreten der Istanbul-Konvention sind somit eindeutige Anforderungen an Prävention und Interventionen im Gesundheitsbereich verbunden, welche rechtsverbindlich umgesetzt werden müssen.

Betroffene Frauen nehmen Angebote der Gesundheitsversorgung in Anspruch, was aber nicht bedeutet, dass ihre Gewalterfahrungen erkannt bzw. thematisiert werden [1, 4, 9]. Etwa ein Drittel der Frauen gibt an, dass sie medizinische Einrichtungen aufgesucht haben [5]. Dabei stellen Gesundheitsfachkräfte oftmals die einzigen außenstehenden Personen dar, die Gewaltfolgen sehen können [17]. Wenn Gewalterfahrungen nicht als Ursache der Beschwerden erkannt werden, kann dies zu einer Über- und Fehlversorgung führen, indem sich die Behandlung an den Symptomen und nicht der Ursache orientiert [11]. Nach der Leitlinie „Umgang mit Gewalt in Paarbeziehungen und mit sexueller Gewalt gegen Frauen“ der Weltgesundheitsorganisation (WHO) sind wichtige Aufgaben der Gesundheitsversorgung eine adäquate Erstbehandlung, Weitervermittlung, Nachsorge sowie die Dokumentation der Gewaltfolgen [15]. Für eine gerichtsverwertbare Dokumentation wurden für den Gesundheitsbereich verschiedene Dokumentationsbögen entwickelt [2, 3, 10], wodurch die Betroffenen die Möglichkeit haben, ihre Gewalterfahrungen unabhängig vom Zeitpunkt einer polizeilichen Anzeige in einem späteren Prozess zu beweisen [15]. Bei betroffenen Frauen mit geistigen oder körperlichen Behinderungen wird außerdem empfohlen, dass Gesundheitsfachkräfte insbesondere die individuellen Unterstützungsbedarfe berücksichtigen [15]. Behandlungen sollen entsprechend der Behinderung vorab verständlich erklärt werden, was beispielsweise die Verwendung von Leichter Sprache, Bildmaterial oder entsprechend entwickeltem Informationsmaterial bedeuten kann [13]. Gesundheitsfachkräfte sollen sich die Zeit nehmen, direkt mit der Frau zu sprechen und nicht über Begleitpersonen.

Systematische Übersichten zu den bestehenden Angeboten und Situationen im Bereich der gesundheitlichen Versorgung nach häuslicher und sexualisierter Gewalt fehlen. In Deutschland ist bisher nur die Akutversorgung nach sexualisierter Gewalt vom Deutschen Institut für Menschenrechte untersucht worden. Das Ergebnis zeigt, dass die existierenden Versorgungsangebote bezogen auf die zeitliche und örtliche Erreichbarkeit geeigneter Untersuchungsstellen sowie Wartezeiten und Anzahl an Weiterverweisungen unzureichend sind [7]. Demnach findet die Akutversorgung nach sexualisierter Gewalt meistens im Rahmen der Regelversorgung in Krankenhäusern oder in rechtsmedizinischen Einrichtungen statt und nur z. T. im niedergelassenen Bereich. Interdisziplinäre Versorgungszentren, wie sie in der Istanbul-Konvention angeführt werden, existieren in Deutschland nur wenige [7]. Im Rahmen des vom Hessischen Ministeriums für Wissenschaft und Kunst (HMWK) geförderten Forschungsprojekts „FraGiL – Gesundheitsversorgung für Frauen nach häuslicher und sexueller Gewalt im Land Hessen“ fand eine Bestandsaufnahme der bestehenden Angebote und Versorgungssituationen im Gesundheitsbereich in Hessen statt. Anhand der Ergebnisse wird im Folgenden ein Überblick über die Versorgungsangebote im Gesundheitsbereich gegeben, die Versorgungssituation in diesen Angeboten dargestellt sowie identifizierte Versorgungslücken aufgezeigt.

Im Rahmen des Forschungsprojekts FraGiL erfolgte eine offene Internetrecherche nach Angeboten in Hessen, die auf die gesundheitliche Versorgung nach häuslicher und/oder sexualisierter Gewalt spezialisiert sind. Zur Erfassung der Versorgungssituation sowie weiterer Versorgungsangebote wurde ein qualitatives Design in Form von Experteninterviews gewählt. Dazu wurde ein Leitfaden auf Basis des aktuellen Forschungsstands entwickelt, der eine große Offenheit für die Befragten ermöglichte. Inhalte waren u. a. Abläufe und Inhalte der Versorgung gewaltbetroffener Frauen in den jeweiligen Einrichtungen, Vorgehen der Mitarbeiter*innen bei einem Verdacht auf vorliegende Gewalt, Dokumentation und Beweissicherung, medizinische Nachsorge, Qualitätssicherung und Behandlung gewaltbetroffener Frauen mit Behinderungen. Insgesamt 34 Interviews fanden im Zeitraum von November 2020 bis September 2021 statt und wurden aufgrund der Coronapandemie überwiegend webbasiert oder telefonisch durchgeführt. Die Interviews wurden u. a. mit Gesundheitsfachpersonal in Kliniken und anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens, Mitarbeiter*innen in Schutzambulanzen sowie anderen relevanten Akteur*innen der gesundheitlichen Versorgung nach häuslicher und sexualisierter Gewalt geführt (Tab. 1). Die Auswahl der Interviewpersonen erfolgte anhand der recherchierten spezialisierten Versorgungsangebote, nach Fachrichtungen der Gesundheitsfachkräfte, Lage der Einrichtungen und den Ergebnissen bereits geführter Interviews. Die Interviews wurden vollständig transkribiert und in Anlehnung an die Qualitative Inhaltsanalyse nach Gläser und Laudel [8] ausgewertet. Das Kategoriensystem wurde anhand theoretischer Vorüberlegungen auf Basis des Forschungsstands entwickelt und im Verlauf der Auswertung an das Interviewmaterial angepasst [8].

In Hessen konnten anhand der Internetrecherche sowie der Ergebnisse der Expert*inneninterviews sechs Angebote innerhalb der Gesundheitsversorgung identifiziert werden, die auf häusliche und/oder sexualisierte Gewalt spezialisiert sind (Tab. 2). Innerhalb dieser Angebote werden wichtige Aufgaben der Gesundheitsversorgung nach Gewalt systematisch übernommen. Dies sind je nach Angebot eine adäquate Erstbehandlung, Weitervermittlung, medizinische Nachsorge oder die Dokumentation der Gewaltfolgen (vgl. auch [15]). Dabei haben drei Angebote den Fokus auf der Versorgung nach Vergewaltigung, zwei auf der gerichtsverwertbaren Dokumentation und eins auf der Versorgung nach häuslicher Gewalt. Die Angebote sind regional unterschiedlich verbreitet (Abb. 1). Im ländlichen Raum, insbesondere in Nord- und Osthessen, gibt es nur sehr wenige Angebote. Die „Medizinische Soforthilfe nach Vergewaltigung“ des Frauennotrufs Frankfurt ist mit 23 teilnehmenden Kliniken in Hessen am weitesten verbreitet, gefolgt vom Forensischen Konsil Gießen (FoKoGi) mit einer Außenstelle und fünf Partnerkliniken. Die anderen Angebote befinden sich jeweils nur an einem Ort. Im Folgenden werden Ergebnisse der Experteninterviews dargestellt.

Dieser Beitrag gab einen Überblick über die Angebote und Versorgungssituationen im Gesundheitsbereich im Zusammenhang von häuslicher und sexualisierter Gewalt in Hessen. Ziel war es die Umsetzung der Istanbul-Konvention zu untersuchen und bestehende Versorgungslücken zu identifizieren. Die Übersicht der spezialisierten Angebote zeigt, dass regionale Unterschiede bestehen und insbesondere im ländlichen Raum betroffene Frauen aufgrund bestehender Versorgungslücken benachteiligt sind. Sie haben längere Anfahrtswege oder müssen sich an nicht spezialisierte Gesundheitseinrichtungen wenden, wie es auch für die Akutversorgung nach sexualisierter Gewalt von Fischer (2020) beschrieben wurde [7]. Dies bedeutet, dass Betroffene in ländlichen Regionen nicht die gleichen Chancen auf eine adäquate Versorgung haben wie in Städten. Aus der Anzahl und Verteilung der Angebote ergibt sich, dass ein Hauptfokus der spezialisierten Angebote auf der Versorgung nach Vergewaltigung liegt. Lediglich das Angebot „S.I.G.N.A.L. im Klinikum Kassel“ hat den Fokus auf häusliche Gewalt gelegt. Außerhalb der spezialisierten Angebote sind die Gesundheitsfachkräfte oftmals nicht zum Thema Gewalt fortgebildet, wodurch eine adäquate Versorgung im Sinne der Istanbul-Konvention [6] bzw. WHO-Leitlinie [15] nicht gewährleistet werden kann. Dokumentationsbögen stellen einen festen Bestandteil innerhalb der spezialisierten Angebote dar, während außerhalb Gewaltfolgen oftmals in der Patientendokumentation und Arztbriefen nach Ermessen der behandelnden Ärzt*innen dokumentiert werden. Somit ist nicht gesichert, dass diese gerichtverwertbar ist und den Betroffenen entsprechende Beweismittel zur Verfügung stehen. Darüber hinaus stellt die Dokumentation von Gewaltfolgen keine Routineaufgabe dar, im Gegensatz zu Angeboten mit dem Fokus der gerichtsfesten Dokumentation. Allerdings besteht hier die Problematik, dass Betroffene für die medizinische Versorgung weitere Einrichtungen aufsuchen müssen. Die Organisation der Nachsorge nach einer Erstversorgung im Krankenhaus bleibt in der Regel den betroffenen Frauen überlassen. Dabei ist fraglich, inwiefern sie den Empfehlungen nachkommen können und entsprechende Termine zeitnah erhalten. Durch fehlende Fortbildungen zum Thema Gewalt außerhalb der spezialisierten Angebote bleibt dem Einzelfall überlassen, ob die Nachsorge adäquat z. B. entsprechend der WHO-Leitlinie [15] erfolgt.

Obwohl Frauen mit Behinderungen zwei- bis drei Mal häufiger von Gewalt betroffen sind [12, 14], scheinen sie in der Gesundheitsversorgung nicht anzukommen oder die vorliegende Gewalt wird nicht erkannt. Auch in der Studie von Fischer (2020) hatten nur wenige befragte Ärzt*innen von Erfahrungen mit Menschen mit Behinderungen berichtet, was als Hinweis für die begrenzten Zugangsmöglichkeiten zur Gesundheitsversorgung gedeutet wird [7]. Dass nicht alle Praxen von niedergelassenen Ärzt*innen barrierefrei zugänglich sind, wird in der Studie [7] ebenfalls beschrieben. Neben begrenzter Zugangsmöglichkeiten könnte es auch sein, dass es Gesundheitsfachkräften bei dieser Personengruppe schwerer fällt, den Gewaltverdacht anzusprechen oder aufgrund des eingeschränkten zeitlichen Rahmens bevorzugt mit den Begleitpersonen geredet wird. Inwiefern die besonderen Unterstützungsbedarfe [13, 15] von Gesundheitsfachkräften berücksichtigt werden, kann aufgrund der berichteten seltenen Erfahrungen nicht beantwortet werden.

Die Ergebnisse der Studie zeigen, dass ein erheblicher Handlungsbedarf besteht, um die Istanbul-Konvention im Bereich der gesundheitlichen Versorgung umzusetzen. Auch wenn Hessen durch die erwähnten spezialisierten Versorgungsangebote im Vergleich zu anderen Bundesländern über gute Best-practice-Beispiele verfügt, müssen die Angebote weiter ausgebaut werden, um eine flächendeckende Versorgung zu erreichen. Seit 2020 gehören die vertrauliche Spurensicherung und Dokumentation zu den Leistungen der Krankenhausbehandlung (§ 132k SGB V mit § 27 [1] SGB V), was allerdings bisher noch nicht umgesetzt wurde. Eine geklärte Finanzierung ist eine Voraussetzung, um Versorgungslücken zu schließen und Angebote nachhaltig zu sichern. Eine weitere Voraussetzung ist, das Thema Gewalt in die Aus‑, Fort- und Weiterbildung der Gesundheitsfachkräfte als regulären Inhalt aufzunehmen, damit eine adäquate Versorgung gewährleistet werden kann, um Unsicherheiten in Bezug auf die Behandlung von gewaltbetroffenen Frauen zu reduzieren. Um betroffene Frauen mit Behinderungen adäquat versorgen zu können, besteht weiterer Forschungsbedarf. Hier muss geklärt werden, warum sie in der Gesundheitsversorgung anscheinend nicht ankommen oder die Gewalt nicht erkannt wird.

Die Studie bezieht sich allein auf Hessen, wodurch keine Aussagen über den Stand der Umsetzung der Istanbul-Konvention im gesundheitlichen Bereich in anderen Bundesländern getroffen werden können. Außerdem wurde die gesundheitliche Versorgung nach häuslicher und sexualisierter Gewalt nur aus Sicht der Anbietenden untersucht, wodurch keine Aussagen zur Sicht der Betroffenen gemacht werden können.