Prof. Dr. Nadine Schlüter, Direktorin der Klinik für Zahnerhaltung, Parodontologie und Präventivzahnmedizin an der Medizinischen Hochschule Hannover, und Dr. Benedikt Luka, Oberarzt der Klinik für Zahnerhaltung, Parodontologie und Präventivzahnmedizin ebenda, beantworten Fragen zum Thema „Empfohlene Inhaltsstoffe zum Schutz vor Zahnerosionen“. Das Interview wurde im Rahmen einer Betrachtung von Inhaltsstoffen rund um das Mundpflege-System von elmex® Opti-schmelz PROFESSIONAL (CP GABA) geführt.
Wie viele Menschen leiden denn im Moment unter Zahnerosionen?
Prof. Dr. Nadine Schlüter: In der letzten deutschen Mundgesundheitsstudie aus dem Jahr 2016/2017, der DMS V, ist das erstmals anhand des sogenannten BEWE-Indexes sehr umfassend mit untersucht worden. Wenn wir die leichten Erosionen hier zunächst einmal außen vor lassen, haben mittlerweile 3,4 Prozent der Zwölfjährigen mittelgradige Erosionen. Bei den 35- bis 44-Jährigen sind sogar rund 30 Prozent von mittleren bis schweren Erosionen betroffen und bei den 65- bis 74-Jährigen sind es etwa 40 Prozent. Das bedeutet, dass derzeit etwa jede*r dritte Patient*in, die*der zu uns in die Praxis oder in die Klinik kommt, deutliche Anzeichen von Zahnerosionen zeigt. Hier besteht eindeutig Handlungsbedarf.
Gibt es Häufungen in bestimmten Patient*innengruppen?
Schlüter: Grundsätzlich sollte man die Ätiologie von Zahnerosionen genau kennen: Es gibt endogen bedingte, also von der Magensäure kommende, und exogen bedingte, also von außen zugeführte Säureeinwirkung. In beiden Fällen gibt es Personen, die besonders häufig unter Zahnerosionen leiden. Das sind bei den endogen bedingten Erosionen Personen mit Essstörungen in Kombination mit Erbrechen, also Bulimiker*innen oder Patient*innen mit einem Reflux, also Patient*innen, bei denen die Magensäure beim sauren Aufstoßen oder durch Rückfluss in die Mundhöhle gelangt. Oftmals sind vor allem Reflux-Patient*innen oder Personen mit Essstörungen von sehr ausgeprägten Erosionen betroffen.
Aber auch exogen bedingte Erosionen können sehr ausgeprägt sein. Von dieser Form der Zahnerosionen sind vor allem Personen betroffen, die sehr häufig Sport- und Erfrischungsgetränke konsumieren, besonders Jugendliche im Alter von 14 bis 19 Jahren und junge Erwachsene im Alter von 19 bis 24 Jahren. Interessanterweise konsumieren tatsächlich in diesem Alter Männer etwas mehr Sport- und Erfrischungsgetränke und insgesamt saure Getränke als Frauen im gleichen Alter. Daten der Nationalen Verzehrsstudie aus dem Jahr 2008 zeigen, dass in diesen Altersgruppen im Durchschnitt jede männliche Person ungefähr einen Liter Sport- und Erfrischungsgetränke oder andere saure Getränke, Säfte, Tees und so weiter pro Tag zu sich nimmt. Von einem Teil in diesen Altersgruppen werden über den Tag verteilt fast ausschließlich solche Getränke konsumiert. Das kann dann durchaus zu sehr ausgeprägten Zahnerosionen führen und viele dieser Personen sehe ich in unserer Klinik.
Was sind die Anzeichen für eine Zahnerosion?
Schlüter: Relativ früh erkennbar ist eine leicht matte Oberfläche, die durch die ätzende Wirkung der Säure entsteht. Diese Veränderung kann man nur nach dem Trocknen der Zähne feststellen. Weiterhin lassen sich kleine muldenförmige Vertiefungen auf den Höckerspitzen und auch auf den Glattflächen erkennen. Diese initialen Anzeichen sind oft als aller Erstes im Bereich der Höckerspitzen der Unterkiefermolaren zu finden. Wenn die Füllungen anfangen, aus dem Zahn „herauszuwachsen“, weil rundherum alles wegerodiert ist, dann ist das in der Regel schon eine fortgeschrittene Zahnerosion.
Sind auch Kinder von Erosionen betroffen und wenn ja, ab welchem Alter wird es dann klinisch bedeutend?
Schlüter: Kinder sind auch betroffen. Es gibt ja einige Kinder, die tatsächlich an Reflux leiden. Bis zum ersten Lebensjahr ist das in Form eines „Bäuerchens“ ganz normal. Bei einem kleinen Prozentsatz, so ungefähr bei acht bis zehn Prozent, kann der Reflux auch über das Säuglings- und Kleinkindalter hinaus bleiben und diese Kinder zeigen dann durchaus auch Zahnerosionen. Gleiches gilt für Kinder, die Saftschorlen oder sonstige säurehaltige Erfrischungsgetränke von ihren Eltern bekommen. Allerdings dauert es sehr lange, bis bei einem Milchgebiss die Funktion nicht mehr gegeben ist, das sind eher seltene Fälle. Das Milchgebiss unterliegt ja ohnehin einem Verschleiß. Was man weiß ist, dass Kinder, die im Milchgebiss Zahnerosionen hatten, als Erwachsene dafür auch ein deutlich höheres Risiko haben. Der Grund ist nicht ganz klar. Es sind sicherlich einerseits Verhaltensfaktoren, aber vielleicht sind es auch Faktoren, die die Zahnhartsubstanz oder den Speichel betreffen und gegebenenfalls genetisch bedingt sind.
Gibt es eine Zunahme der Häufigkeit von Zahnerosionen?
Schlüter: Wenn man die DMS III, in der auch Zahnerosionen erhoben wurden, direkt mit der DMS V vergleichen würde, dann wäre das ein Anstieg von etwa fünf Prozent auf heute 20 Prozent nennenswerte Erosionen. Das ist relativ hoch, allerdings wurden unterschiedliche Arten der Erhebung angewendet, weshalb man diese Zahlen nicht hundertprozentig vergleichen kann.
Trotzdem muss etwas hinter so einem Anstieg stecken. Es gibt einzelne Studien aus anderen Ländern, die sich mit dem Thema Prävalenz der Zahnerosionen befasst haben. Dr. Luka und ich haben 2018 eine Übersichtsarbeit zur Prävalenz von Erosionen weltweit verfasst [1]. Dabei haben wir uns die Literatur systematisch angeschaut. Es war enorm, wie unterschiedlich die Erhebung innerhalb dieser ganzen Studien weltweit war und wie viele verschiedene Indizes verwendet worden sind. Als Fazit kann man aber durchaus sagen, dass Zahnerosionen zunehmen und dass verschiedene Risikofaktoren für diese Zunahme in Betracht kommen.
Was sind denn die Ursachen dafür? Ist es die Ernährung, die sich geändert hat oder gibt es noch andere Gründe?
Schlüter: Aus meiner Sicht kann es durchaus eine Ernährungsfrage sein. Beispielsweise gibt es eine Zunahme des Obstkonsums über die letzten Jahre. Zwischen den 1990er Jahren und den 2010er Jahren hat der Obstkonsum ungefähr um 30 Prozent zugenommen. Die meisten Obstsorten sind erosiv, vor allen Dingen Zitrusfrüchte, aber auch eher süße Früchte, wie Beeren und viele andere. Ob das in einen direkten Zusammenhang zur Zunahme von Zahnerosionen gesetzt werden kann, ist allerdings nicht eindeutig durch Studien belegt, genauso wenig wie viele andere Ernährungsthemen, die mit Zahnerosionen in Verbindung gebracht werden. Ich kann es mir wie gesagt gut vorstellen, aber die Studienlage dazu ist nicht ganz eindeutig. Auch hier spielt die Art der Erhebung eine Rolle, denn in den Studien werden sehr unterschiedliche Fragebögen verwendet, die einen Vergleich sehr schwer machen.
Wie kann man sich gegen Zahnerosionen schützen?
Schlüter: Der sinnvollste Schutz, vor allem bei Patient*innen, die bereits eine Zahnerosion-Diagnose erhalten haben, ist die kausale Therapie, also das Vermeiden von Säure, sofern es möglich ist. Bei endogen bedingten Zahnerosionen sind Säuren natürlich kaum zu vermeiden. Die Frage ist nun, wie man mit allen anderen Menschen ohne Zahnerosionen umgeht. Bei normaler Ernährung nimmt jeder irgendwann einmal Säuren zu sich. Sollen wir nun allen Patient*innen empfehlen, ein anti-erosives Produkt zu benutzen? Wir würden so eine Vielzahl von Personen „übertherapieren“, die nie im Laufe des Lebens Zahnerosionen entwickeln würden. Wir gehen hier einen anderen Weg als bei der Primärprävention beispielsweise der Karies, wo ja bei einer Kariesprävalenz im Erwachsenenalter von mehr als 95 Prozent nahezu jede*r Patient*in davon profitiert, Fluoride zu verwenden. Unser Ziel bei Zahnerosionen ist ein anderes, nämlich die frühzeitige Diagnose, möglichst bei ganz initialen Defekten, die frühe Aufklärung der Patient*innen über die möglichen Zusammenhänge zwischen Säuren und Zahndefekten, die weitestgehende Vermeidung von Säuren, und, wenn der Säureeinfluss nicht ausgeschaltet werden kann und es nicht anders geht, die Empfehlung von anti-erosiven Produkten.
Im Rahmen der Mundgesundheitspflege – welche Inhaltsstoffe helfen bei Erosionen?
Schlüter: Ich beschäftige mich seit 2004 mit Zahnerosionen und habe relativ zügig mit Forschungstätigkeiten in dem Bereich angefangen. Wir haben schnell festgestellt, dass die monovalenten Fluoridverbindungen wie Natriumfluorid oder Aminfluorid bei Zahnerosionen nicht sonderlich gut funktionieren. Bei der Untersuchung von zahlreichen polyvalenten Fluoridverbindungen hat sich die Kombination aus Zinnionen und Fluoridionen als besonders effektiv herauskristallisiert. Diese Kombination bildet Präzipitate auf der Zahnoberfläche, die sehr säureresistent sind, anders als die Niederschläge, die nach einer Behandlung mit Natriumfluorid entstehen. Da entstehen hauptsächlich leicht säurelösliche kalziumfluorid-ähnliche Deckschichten.
Die nach Zinn- und Fluoridbehandlung entstehenden Präzipitate verbleiben an der Oberfläche, selbst wenn ein Säureeinfluss stattfindet. Dadurch kann die darunterliegende Zahnhartsubstanzschicht direkt geschützt werden. Zudem wird Zinn bei gleichzeitigem Säureeinfluss auch in die oberflächlichen Zahnhartsubstanzschichten inkorporiert. Das funktioniert besonders gut bei Mundspüllösungen, etwas schlechter bei Zahnpasten. Die Formulierung kann die oberflächlichen Zahnhartsubstanzschichten strukturell modifizieren und damit zu einer geringeren Säurelöslichkeit der Zahnhartsubstanz an sich beitragen. Diese Effekte sind durch zinnhaltige Mundhygieneprodukte auch unter Mundbedingungen zu finden.
Was können Sie zu neuartigen Inhaltsstoffen sagen?
Schlüter: Da gibt es beispielsweise Hydroxylapatit, welches immer wieder als anti-erosiv wirkend deklariert wird. Bei Hydroxylapatit handelt es sich um ein Mineral, das in Säuren leicht löslich ist. Die Studienlage ist hier in Bezug auf Zahnerosionen relativ eindeutig. Wir haben Hydroxylapatit auch in Zahnpasten untersucht und es ist eigentlich nie besser als ein Placebo-Präparat, also ein fluoridfreies Präparat, das kein Hydroxylapatit enthält.
Ähnlich verhält es sich mit dem CPP-ACP-Komplex (Casein Phosphopeptid – Amorphes Calciumphosphat). Dazu gibt es zwar aus verschiedenen Arbeitsgruppen Studien, die einen anti-erosiven Effekt zeigen, allerdings zeigen verschiedene andere Studien keinen Effekt. Weiterhin ging in verschiedenen Studien von Casein alleine nur ein sehr eingeschränkter antierosiver Effekt aus.
Dr. Benedikt Luka: Ich möchte noch Chitosan ergänzen. Chitosan ist ein Bio-Polymer, das durch die vielen Amino-Gruppen bei niedrigen ph-Werten eine positive Ladung hat. Dadurch kann es sich an negativ geladene Oberflächen, wie zum Beispiel an den Zahnschmelz oder an das Schmelzoberhäutchen, die Pellikel, anlagern. Das hat teilweise selbst eine demineralisationsreduzierende Wirkung. Der wirklich große Vorteil von Chitosan ist aber, dass es die anti-erosive Wirkung von Zinn in Kombination mit Fluorid verbessern kann. Es ist in der Lage, die Zinnablagerung unter bestimmten Bedingungen auf der Zahnoberfläche zu verbessern. Dabei muss der ph-Wert stimmen, der 6,5 nicht übersteigen sollte, da ansonsten die positive Ladung von Chitosan nicht mehr gegeben ist.
Schlüter: Der Vorteil von vielen Produkten mit der Indikation Erosionsschutz ist, dass sie ohnehin schon einen niedrigen pH-Wert haben, sodass Chitosan sehr gut ergänzt werden kann. Der niedrige pH-Wert in den Produkten ist in vielen Fällen notwendig, da sich Zinn so besser stabilisieren lässt.
Wie sehen Sie die Rolle der Abrasivität bei Zahnerosionen?
Schlüter: Häufig wird die Abrasivität eng mit dem RDA-Wert verbunden. Das kann man aber so nicht sagen. Es kommt letztendlich auf die gesamte Formulierung einer Zahnpaste sowie auf die sonstigen bereits genannten Einflussfaktoren wie die Ernährung usw. an. Das ist etwas, das in einer Studie der Arbeitsgruppen in Homburg/Saar, Gießen und Freiburg herausgefunden wurde [2]. Der RDA-Wert alleine ist nicht das, was entscheidend ist, es ist auch nicht der einzelne Wirkstoff, sondern es ist die gesamte Formulierung. In vielen Produkten sind Zinnionen und Fluoridionen und überall sind Abrasivstoffe enthalten, aber die Wirksamkeit der verschiedenen Pasten ist stark unterschiedlich.
Oftmals werden auch Zahnputzzeiten diskutiert. Die Empfehlung, nach einem Säureeinfluss den Zahnputzzeitpunkt zu verschieben, kann nach aktuellen Erkenntnissen nicht aufrechterhalten werden. Es sollten die herkömmlichen Empfehlungen, zweimal am Tag die Zähne zu reinigen – morgens nach dem Frühstück und abends vor dem Zubettgehen – beibehalten werden. Auch Personen mit Essstörungen mit mehrfachem Erbrechen am Tag empfehlen wir, bei der üblichen Mundhygiene zu bleiben. Lediglich nach dem Erbrechen sollten die Zähne nicht gebürstet werden, vielmehr sollte hier der Mund mit einer zinn- und fluoridhaltigen Mundspüllösung ausgespült werden, gerne auch mehrfach am Tag.
Zum Schluss hätten wir noch die Frage, woran Sie zurzeit forschen?
Schlüter: Zum Thema Zahnerosionen forschen wir an neuen, anderen Wirkstoffen. Nicht, um die bisherigen zu ersetzen, sondern um sie zu unterstützen und in ihrer Wirksamkeit zu ergänzen. Mit den gleichen Wirkstoffen forschen wir auch zu anderen Indikationen, beispielsweise zur Mundtrockenheit. Wir gehen derzeit davon aus, dass Zinn hier auch sehr effektiv wirken kann. Wir versuchen dabei vor allem, die Verträglichkeit von Zinn für diese Patient*innengruppen zu verbessern.
Insgesamt haben wir bei unserer Forschungsarbeit immer die Verbesserung der Effektivität und der Verträglichkeit der Wirkstoffkombinationen und Produkte vor Augen.
Frau Prof. Schlüter, Herr Dr. Luka, wir danken für dieses Gespräch.