Verletzung des vorderen Kreuzbandes beim Erwachsenen

In der Akutversorgung von Knieverletzungen sollten zunächst konventionelle Röntgenaufnahmen des Kniegelenkes in 2 Ebenen (a.-p. und seitlich) durchgeführt werden. Hier können sich schon indirekte Zeichen einer VKB-Ruptur, wie z. B. die Segond-Fraktur, zeigen. Dies ist eine Avulsionsfraktur des anterolateralen Ligamentes an der anterolateralen Tibia und meist vergesellschaftet mit einer VKB-Ruptur. Zudem können knöcherne vordere Kreuzbandausrisse, häufiger bei Kindern, erkannt werden.

Im Revisionsfall sollte bei Verdacht auf einen vermehrten tibialen Slope (Neigung des Tibiaplateaus in Bezug auf die Tibiaschaftachse) eine seitliche Röntgenaufnahme des Kniegelenkes mit langer Darstellung des Unterschenkels angefertigt werden. Es werden verschiedene Messmethoden beschrieben. Zumeist wird der Winkel zwischen der Neigung des Tibiaplateaus und der anatomischen Schaftachse gemessen (Abb. 1). Die physiologische Dorsalneigung des Tibiaplateaus beträgt zwischen 7 und 13°. Ein vermehrter Slope erhöht die Last auf das vordere Kreuzband und kann ein Versagen der vorderen Kreuzbandersatzbandplastik begünstigen [22]. Somit kann bei Revisionen ab einem pathologischen Slope von über 12° eine Korrektur des tibialen Slope durch eine Osteotomie in Betracht gezogen werden. Hierdurch kann das Risiko von Rerupturen deutlich verringert werden. Eine alleinige Slope-Korrektur kann zwar in manchen Fällen die Stabilität des Kniegelenks positiv beeinflussen, doch eine Kombination mit einer VKB-Ersatzbandplastik zeigt deutlich bessere Ergebnisse [23].

Bei klinischem Verdacht auf eine höhergradige Varus- oder Valgusfehlstellung sowie im Revisionsfall sollte eine Ganzbeinstandaufnahme durchgeführt werden. Ein Varusmalalignment kann im Weiteren zu einer Elongation der lateralen Bandstrukturen (Double-Varus) und so zu einer vermehrten lateralen Gelenköffnung bei Belastung führen (Varus-Thrust). In der Folge kommt es zu einer Auslockerung der posterolateralen Strukturen (Tripple-Varus), und es entsteht dann unter Belastung ein Hyperextensions-Varus-Thrust. Ein Varus-Thrust führt zu einer bis um 218 % gesteigerten Belastung des vorderen Kreuzbandes und ist somit ein hoher Risikofaktor für ein Versagen der Bandplastik. Eine additive Umstellungsosteotomie ist in diesen Fällen eine effektive Behandlungsmethode [23].

Gehaltene Aufnahmen spielen in der Diagnostik der VKB-Verletzung nur eine untergeordnete Rolle. Jedoch sollten bei Verdacht auf eine hintere Kreuzbandverletzung/-insuffizienz gehaltene Aufnahmen im Seitenvergleich in hinterer und vorderer Schublade zur Abklärung der HKB-Instabilität durchgeführt werden.

Die MRT-Untersuchung ist zur Abklärung einer vorderen Kreuzbandverletzung die Methode der Wahl (Abb. 2). Direkte Zeichen einer VKB-Ruptur sind im Wesentlichen Kontinuitätsunterbrechungen, fehlender Nachweis des Bandes in anatomischer Position, wellige Kontur des VKB, Verlagerung des tibialen oder femoralen Bandansatzes bzw. Auftreibung oder diffuse Signalstörung des VKB. Neben den direkten Zeichen einer Rissbildung können auch indirekte Hinweise auf eine VKB-Ruptur in der MRT nachgewiesen werden. So ist ein „bone bruise“ im Bereich des posterolateralen Tibiaplateaus und korrespondierend im Bereich des Sulcus terminalis des lateralen Femurkondylus ein pathognomonisches Zeichen für eine vordere Kreuzbandruptur, aber auch ein Hinweis auf eine erhöhte Rotationsfehlstellung zum Zeitpunkt des Unfalls. Des Weiteren können in der MRT Begleitverletzungen wie Knorpelverletzungen, Meniskusrisse und weitere Bandverletzungen abgeklärt werden.

Eine native Computertomographie(CT)-Abklärung kann bei begleitenden Frakturen sinnvoll sein. Im Revisionsfall sollte eine CT zur Beurteilung der Bohrkanallage und Bohrkanalweite durchgeführt werden (Abb. 3). Die Evaluierung der Bohrkanäle ist von entscheidender Bedeutung, ob eine ein- oder zweizeitige VKB-Revisionsersatzbandplastik mit vorheriger Bohrkanalauffüllung durchgeführt werden muss.

Eine CT-Arthrographie (Arthro-CT) kann zur Diagnostik herangezogen werden, wenn eine MRT-Untersuchung aus medizinischen Gründen (z. B. kardiologische Implantate) nicht möglich ist. Im Gegensatz zur MRT bestehen hier die Notwendigkeit einer intraartikulären Kontrastmittelapplikation und zusätzlich die CT-bedingte Strahlenbelastung. Bei ähnlicher Spezifität ist die Sensitivität jedoch im Vergleich zur MRT geringer. Somit ist die CT-Arthrographie kein Mittel der ersten Wahl zur primären Diagnostik.

VKB-Rupturen können konservativ oder operativ behandelt werden. Eindeutige, klare, evidenzbasierte Empfehlungen zur Versorgung einer vorderen Kreuzbandruptur liegen zum aktuellen Zeitpunkt nicht vor. Für den Therapieentscheid existieren jedoch Kriterien, die für oder gegen eine operative Therapie sprechen. Hier spielen das Patientenalter, das Aktivitätslevel, die Kniegelenkstabilität, die Begleitverletzungen und das Operationsrisiko eine Rolle. Der Zeitpunkt der Versorgung richtet sich auch nach den Begleitverletzungen. Ein Behandlungsalgorithmus ist in Abb. 4 dargestellt.

Eine isolierte VKB-Ruptur kann entweder innerhalb der ersten 48 h nach dem Unfall oder nach Abklang der akuten traumatischen Entzündungsphase, meist nach ca. 4 bis 6 Wochen, operativ versorgt werden. Das Kniegelenk sollte zum Zeitpunkt der Ersatzbandplastik abgeschwollen, reizlos und nicht mehr schmerzhaft sein. Zudem sollten eine Beugung von über 90° und eine nahezu komplette Streckung erreicht werden.

Ist ein vorderer Kreuzbanderhalt geplant, so wird eine Operation innerhalb von 2 bis 3 Wochen nach dem Trauma empfohlen.

Relevante Begleitverletzungen benötigen in der Regel ebenfalls ein zeitnahes Vorgehen innerhalb von 2 bis 3 Wochen. In diesen Fällen muss individuell abgewogen werden, ob eine simultane VKB-Rekonstruktion durchgeführt wird. Nach wie vor wird über eine erhöhte Arthrofibroserate nach einer VKB-Ersatzbandplastik während der posttraumatischen Entzündungsphase diskutiert. Jedoch konnte auch gezeigt werden, dass eine einzeitige Meniskusnaht in Kombination mit einer VKB-Rekonstruktion bessere Ergebnisse liefert als ein zweizeitiges Vorgehen.

Eine chronische vordere Kreuzbandinsuffizienz tritt zum einen nach fehlgeschlagener konservativer oder ausgebliebender Therapie und zum anderen nach fehlgeschlagener VKB-Rekonstruktion auf.

Insbesondere bei einer Rezidivinstabilität nach vorderer Kreuzbandoperation muss eine ausgiebige Fehleranalyse betrieben werden und diese in die Therapie mit einbezogen werden.

Abzuklären sind insbesondere:

Zeigt sich in der Analyse der Bohrkanäle eine teilweise fehlerhafte Tunnelplatzierung, sodass diese mit den neuen anatomischen Bohrkanälen konfluieren würden, oder zeigt sich eine übermäßige Bohrkanalerweiterung bei korrekter Bohrkanallage, so sollte ein zweizeitiges Vorgehen gewählt werden. In einem ersten Eingriff werden die Bohrkanäle mit autologem und/oder allogenem Knochenmaterial aufgefüllt. Nach der Konsolidierung ca. 3 bis 6 Monate postoperativ kann dann die zweizeitige VKB-Revisionsersatzbandplastik durchgeführt werden.

Auch bei der chronischen vorderen Instabilität nach erfolgloser konservativer Behandlung sollte auf die oben genannten ungünstigen prognostischen Faktoren geachtet werden.

Für die Wahl der Transplantate spielen neben deren Vorhandensein die berufliche wie sportliche Belastung des Patienten und die Begleitverletzungen eine Rolle. So sollte z. B. bei knieenden Berufen wie Fliesenleger auf eine Entnahme eines Patellasehnentransplantates verzichtet werden.

In Tab. 1 sind die Vor- und Nachteile der jeweiligen Transplantate aufgelistet:

Am häufigsten werden im Primärfall die Hamstringsehnen verwendet. Jedoch erlebt die Quadricepssehne in den letzten Jahren eine Renaissance und findet insbesondere im Revisionsfall, aber auch bei zusätzlich medialer Knieinstabilität immer mehr Beliebtheit. Situativ bedingt, z. B. bei einer Revisions-VKB-Ersatzbandplastik, kann die Sehnenentnahme auch von der Gegenseite erfolgen.

Die Verwendung von allogenen Transplantaten ist in Deutschland weit weniger verbreitet als im angloamerikanischen Raum. Ein Grund hierfür ist die komplizierte rechtliche Situation in Deutschland. Somit finden aktuell Allografts v. a. bei komplexen Revisionsfällen oder bei Multiligamentverletzungen Anwendung.

Durch Einlegen des Transplantates in einer Vancomycin-Lösung vor der Implantation wird das Infektionsrisiko signifikant verringert [31].

In der transtibialen Technik erfolgt die Anlage des femoralen Bohrkanals über den tibialen Bohrkanal. Das femorale Zielgerät wird über den zuvor angelegten tibialen Tunnel eingebracht, und hierüber erfolgt auch die Bohrung des femoralen Kanals. Hierbei kommt es gehäuft zu einer nichtanatomischen Platzierung des femoralen Bohrkanals, zu weit anterior oder in „High-Noon“-Position. Dies führt zu einer verminderten Rotations- und a.-p.-Stabilität. Insgesamt zeigen sich in der Literatur schlechtere biomechanische und klinische Ergebnisse als bei einer femoralen Tunnelanlage über ein anteromediales Portal, sodass aus heutiger Sicht eine transtibiale Bohrtechnik nicht zu empfehlen ist [32, 33].

Hier wird der femorale Bohrkanal über ein anteromediales Arthroskopieportal angelegt, wodurch eine verbesserte anatomische Positionierung des femoralen Bohrkanals ermöglicht wird. Die anatomische Positionierung des femoralen Bohrkanals in dieser Technik ist jedoch nicht trivial, insbesondere da zur Tunnelanlage höhere Beugegrade (ca. 110–120° Flexion) notwendig sind. Dies führt zu einer schlechteren Einsicht der lateralen Notchwand, wodurch die regelrechte Zielgerätpositionierung erschwert wird. Von Vorteil ist jedoch die freie, unabhängig voneinander positionierbare Anlage des tibialen und femoralen Bohrkanals. Hierdurch kann ein anatomischer Verlauf der Ersatzbandplastik erreicht werden. Ein individuelles Anpassen des femoralen und tibialen Bohrkanals an den Transplantatdurchmesser ermöglicht zudem eine Press-Fit-Lage des Transplantates im Tunnel.

In dieser Technik erfolgt die Anlage des femoralen Zielbohrdrahtes analog zum tibialen Bohrkanal von extraartikulär nach intraartikulär. Der Vorteil dieser Technik ist die freie Positionierung des femoralen Bohrkanals in 90° Flexion. Da hier keine Flexion über 110° wie bei der anteromedialen Technik notwendig ist, ist die Visualisierung der lateralen Notchwand meist besser. Durch die freie Positionierung besteht zudem die Möglichkeit einer exakten anatomischen femoralen Bohrkanalanlage. Durch spezielle retrograde Bohrer besteht die Möglichkeit einer knochensparenderen Bohrkanalanlage im Sinne von Sacklöchern. Im Vergleich zur anteromedialen Portaltechnik kann ein solches Sackloch hier auch tibial angelegt werden. Vorteil dieser All-inside-Technik (Abb. 6) ist, dass sie meist schon ab einer Transplantatlänge von 60 mm durchführbar ist, wodurch in der Regel die Semitendinosussehne ausreicht und die Gracilissehne belassen werden kann. Jedoch bringt diese All-inside Technik auch ein paar Besonderheiten mit sich. So muss die Transplantatlänge auf die Bohrkanallänge abgestimmt sein, da ein zu langes Transplantat bei zu kurzen Bohrkanälen zu einer laxen Bandplastik führen würde. Auch ist das retrograde Einziehen des Transplantates über das Arthroskopieportal in den tibialen Bohrkanal nicht ganz einfach. Bei dieser Technik kann ausschließlich eine gelenkferne Fixierung durchgeführt werden.

Lange Zeit spielte die VKB-Refixierung oder Naht nur eine untergeordnete Rolle aufgrund schlechter Ergebnisse in der Vergangenheit. Durch modernere arthroskopische Techniken und Instrumente, aber auch durch ein verbessertes Verständnis, welche Kreuzbandrupturen erhaltungsfähig sind, erlebt der vordere Kreuzbanderhalt aktuell eine Renaissance. Es scheinen sich frische femorale oder tibiale Avulsionsverletzungen mit guter Stumpfqualität gut für den Erhalt zu eignen, wohingegen intraligamentäre Bandrupturen oder eine schlechte Stumpfqualität Kontraindikationen sind. Zudem sollte die Versorgung zeitnah innerhalb von 2 bis 3 Wochen nach dem Unfall erfolgen.

Bei den dynamischen Stabilisierungssystemen wird ein femoralseitig fixierter Polyethylenfaden im VKB-Verlauf tibialseitig ausgeleitet und über einem Monoblock mit Federmechanismus befestigt. Hierdurch wird eine dynamische Schienung des vorderen Kreuzbandes erreicht mit dem Ziel einer besseren Ausheilung der Naht. Es konnten mit dieser Technik vergleichbare funktionelle Ergebnisse wie bei einer VKB-Rekonstruktion erreicht werden bei jedoch höheren Rerupturraten.

Das sog. Ligament-Bracing hingegen bewirkt eine statische Unterstützung des genähten oder refixierten vorderen Kreuzbandes. Hierbei wird ein (doppelt gelegtes) geflochtenes Fadenbandmaterial parallel zum vorderen Kreuzband als interne Schienung („internal brace“) eingezogen. Durch das „internal bracing“ soll ein passagerer mechanischer Schutz der vorderen Kreuzbandnaht bis zu deren sicheren Ausheilung gewährleistet werden (Abb. 7).

Die Naht bzw. Reinsertion einer femoralen bzw. knöchernen tibialen VKB-Ruptur kann auch isoliert ohne die oben genannten intraartikulären Schienungstechniken durchgeführt werden. Vorteile hier sind die kürzere und einfachere Operationstechnik, die geringeren Materialkosten sowie weniger intraartikuläres Fremdmaterial.

Eine solche Naht bzw. Reinsertion erfolgt zunächst durch Anschlingen des vorderen Kreuzbandstumpfes. Die Fixierung erfolgt femoralseitig entweder mit einem knotenlosen Fadenankersystem oder gelenkfern über ein (Knoten‑)Plättchen. Tibial wird stets eine gelenkferne Fixierung durchgeführt.

Ob und wann eine interne Schienung, dynamisch oder statisch, zusätzlich zur Naht notwendig ist, müssen weitere Studien noch zeigen.

Aufgrund neuerer histologischer Studien zum vorderen Kreuzband besteht der Trend, möglichst viel des rupturierten Stumpfes zu erhalten. Hierdurch erhofft man sich eine verbesserte postoperative Propriozeption und durch den Erhalt des Synovialschlauches eine schnellere Vaskularisierung. Eine erhöhte postoperative Zyklopsrate durch das Belassen von Stumpfanteilen, wie es früher befürchtet wurde, konnte bis dato nicht nachgewiesen werden. Eine Überlegenheit der stumpferhaltenden VKB-Rekonstruktion im Vergleich zur stumpfresezierenden Technik konnte zwar aktuell noch nicht eindeutig gezeigt werden, jedoch sehen wir den Erhalt von Mechano- und Dehnungsrezeptoren sowie von Synovialgewebe mit mesenchymalen Stammzellen durchaus sinnvoll. Zudem können durch das Belassen der femoralen und tibialen Stümpfe die patientenindividuellen anatomischen Gegebenheiten besser beachtet werden.

Infolge von anatomischen Studien, die eine Unterteilung des vorderen Kreuzbandes in ein anteromediales und eine posterolaterales Bündel feststellten, wurde die Doppelbündeltechnik entwickelt. Ziel dieser isolierten Anlage beider Bündel war es, eine verbesserte anatomische und biomechanische Rekonstruktion zu erreichen. Zwar konnten mit der Doppelbündeltechnik in Kadaveruntersuchungen bessere biomechanische Ergebnisse erreicht werden, jedoch zeigten bislang klinische Studien keine eindeutige signifikante Überlegenheit der Doppelbündel- gegenüber der Einzelbündeltechnik [34]. Nachteile der Doppelbündeltechnik sind der vermehrte zeitliche Aufwand, die komplexere Operationstechnik, die erhöhten Implantatkosten und die erschwerten Bedingungen im Revisionsfall.

Śmigielski konnte in neueren anatomischen Studien eine längliche femorale und eine c‑förmige tibiale Insertion sowie einen flachen Bandverlauf zeigen [3]. Die neue Ribbon-VKB-Ersatzbandplastiktechnik setzt diese anatomische Gegebenheit um. Es werden mittels spezieller Zielgeräte sowie spezieller Bohr- und Bougierungstechnik femoral ein länglicher Bohrkanal und tibial ein c‑förmiger Bohrkanal geschaffen. Inwieweit dadurch verbesserte klinische Ergebnisse erreicht werden können, muss erst noch durch Studien gezeigt werden.

Seit den Veröffentlichungen von Claes et al. 2013 erhält der anterolaterale Bandkomplex, bestehend aus dem Tractus iliotibialis mit den Kaplan-Fasern, dem anterolateralen Ligament und der anterolateralen Kapsel, eine enorme Beachtung. Eine vermehrte anterolaterale Rotationsinstabilität zeigt sich klinisch in einem höhergradigen positiven Pivot-Shift-Test [35].

Wann eine zusätzliche anterolaterale Stabilisierung durchgeführt werden sollte, ist noch nicht endgültig geklärt. Die Empfehlungen sind jedoch aktuell bei höhergradigem positivem Pivot-Shift-Test, bei einer zusätzlich vorliegenden Segond-Fraktur, bei Rerupturen und bei Profi- oder Wettkampfsportlern mit pivotierenden Sportarten. Zudem kann eine anterolaterale Stabilisierung bei persistierender Rotationsinstabilität nach VKB-Plastik durchgeführt werden.

Bezüglich der Operationstechnik wird aktuell zwischen der nichtanatomischen extraartikulären Stabilisierung in der modifizierten Lemaire-Technik mittels Tractusstreifen und der anatomischen Rekonstruktion des anterolateralen Ligamentes mittels autologer Gracilissehne unterschieden. Ein eindeutiger Vorteil einer dieser Techniken konnte bislang nicht beschrieben werden. In ersten Untersuchungen scheint eine Kombination aus VKB-Ersatzbandplastik und anterolateraler Stabilisierung zu einer geringeren Rerupturrate und zu sehr guten, teils der isolierten VKB-Ersatzbandplastik überlegenen klinischen Ergebnissen zu führen [29, 30].

Neben allgemeinen Operationsrisiken sind für die VKB-Ersatzbandplastik im Wesentlichen folgende typische Komplikationen beschrieben: