Prinzipien Stomaanlage und Komplikationsmanagement (außer parastomale Hernien)

Die Anlage eines künstlichen Darmausgangs ist eine der ältesten chirurgischen Verfahren am Darmtrakt und ist bis in die Hindu-Antike zurück dokumentiert. Indikationen waren Verletzungen, inkarzerierte Hernien und Ileus sowie angeborene anale Atresien. Seit 350 v. Christus haben Chirurgen die Stomaanlage langsam aber stetig technisch weiterentwickelt. 1541 wies Paracelsus darauf hin, dass bei Darmverletzungen der künstliche Ausgang die einzige Überlebenschance sei. Der englische Chirurg Cheselden schuf bei einer Patientin namens Margret White eine Stuhlableitung, indem er bei einer inkarzerierten Nabelhernie den nekrotischen heraushängenden Darm einfach abschnitt. Erst ab dem 18. Jahrhundert wurde die chirurgische Technik modifiziert und Stomata auch elektiv angelegt. Das erste Zökostoma geht auf Pillore 1776 zurück. 1793 gelang Duret die Anlage eines Sigmoidostomas bei einem Kind mit anorektaler Fehlbildung. Im Jahr 1839 favorisierte Amussat die Anlage retroperitonealer lumbaler Kolostomien, da er die Peritonitis als die größte Gefahr erkannte. Erst 1850 beschrieb Luke die abdominelle Anlage eines Sigmoidostomas im linken Unterbauch. 1879 stellte Erckelens 262 Kolostomien zusammen. Die Letalität lag bei diesen Eingriffen zwischen 38–46 %. Mayo und Miles standardisierten die endständige Sigmoidostomie im Rahmen der Rektumsexstirpation Anfang 1900. Sie wurde später nur noch wenig modifiziert. Die erste Ileostomie erfolgte 1952 in England durch Brook. Turnbull und Weakly beschrieben 1971 die erste Anlage eines doppelläufigen Ileostomas. Seit jeher retteten diese Stomaanlagen den Patienten zwar das Leben, ihre Lebensqualität war dadurch aber deutlich eingeschränkt. Die ehemals zur Verfügung stehende Stomaversorgung bestand aus Tüchern oder Behältern, die vorgehalten wurden und weder (geruchs-)dicht oder hautschonend waren, noch ein alltägliches Leben gewährleisten konnten. Später wurden sog. Pelotten hergestellt. 1954 hatte Elise Sörensen, eine Krankenschwester, deren Schwester Stomaträgerin war, die Idee für eine neue Stomaversorgung in der Form eines selbstklebenden Beutels. Gemeinsam mit dem Unternehmer Lukas Hansen, seines Zeichens Fabrikat von Plastiktüten, entwickelten und produzierten sie weltweit die ersten selbstklebenden Stomabeutel. Erst 1961 wurden von Turnbull Stomatherapeuten ausgebildet, um eine adäquate Nachsorge sicherzustellen.

Prinzipiell unterscheidet man zwischen Dünn- und Dickdarmstomata sowie zwischen doppelläufigen (syn. protektiven/passageren) und endständigen (syn. definitiven) Stomata. Welcher Stomatyp angelegt wird, ist abhängig von den Grundkrankheiten, der aktuellen Situation und der durchgeführten Operation. Die Indikationen betreffen sowohl Notfalleingriffe als auch elektive Operationen und ergeben sich daraus, ob eine Darmanastomose technisch möglich und sinnvoll ist, oder ob ein zu hohes Risiko einer Anastomoseninsuffizienz besteht. Auch der Allgemeinzustand des Patienten und anatomische Besonderheiten beeinflussen die Entscheidungsfindung.

Prinzipiell kann jeder Darmabschnitt als Stoma fungieren, wenn das Mesenterium eine spannungsfreie Verlagerung vor die Bauchdecke erlaubt. Grundsätzlich sollten alle Stomata so weit aboral wie möglich angelegt werden, um die maximale Resorptionsstrecke des Darmes auszunutzen.

Zur Planung der Durchtrittstelle gilt generell diese möglichst oberhalb der Linea arcuata und transrektal der Mm. recti abdomini anzulegen, da hier eine vollständige Umscheidung durch die vordere und hintere Rektusscheide der Aponeurosen der queren Bauchmuskeln besteht (M. obliquus externus abdominis, M. obliquus internus abdominis, M. transversus abdominis). Somit ergeben sich folgende Empfehlungen für die unterschiedlichen Stomata:

Die günstigste Position für das Transversostoma ist der rechte obere Quadrant des Abdomens (Abb. 1). Das Ileostoma wird in der Regel im rechten unteren Quadranten angelegt (Abb. 1). Das Kolostoma (Descendo- oder Sigmoidostoma) wird in der Regel im linken unteren Quadranten angelegt (Abb. 1).

Abweichungen können individuell auftreten und hängen von mehreren Einflussfaktoren wie Voroperationen und der intraoperativen Situationen ab (Länge des Mesos, Dicke der Bauchdecke).

Grundsätzlich gilt, dass (zumindest die elektive) Planung der Stomaanlage schon präoperativ beginnt. Eine präoperative Markierung der Stomastelle ist obligat, um spätere Komplikationen aufgrund einer schlechten Stomaversorgung zu vermeiden. Die Markierung erfolgt soweit möglich im Stehen, Liegen und Sitzen. Das Stoma sollte im lateralen Bereich der Rektusscheide durch die Bauchdecke geführt werden. Die transmuskuläre Ausleitung soll das Risiko einer parastomalen Hernie reduzieren und eine Art endogenen Verschluss durch die Rektusmuskulatur, auch wenn dies in Studien bislang nicht belegt werden konnte, bieten. Wichtige Kriterien für die optimale Lokalisation sind der ausreichende Abstand zum Nabel, zu Narben, Falten, Wunden und Knochenvorsprüngen (Beckenkamm, Rippenbogen). Die Hosenbund-Höhe sollte ebenfalls mit markiert und berücksichtigt werden. Im Regelfall sollte der Patient das Stoma selbst sehen und erreichen können (Abb. 2).

Idealerweise sollte die vorgesehene Stelle durch Aufkleben einer Stomaplatte vom Patienten präoperativ getestet werden.

In der Notfallsituation sollte eine virtuelle Verbindungslinie zwischen Spina iliaca ant. sup. und Nabel gezogen und gedrittelt werden. Das Stoma sollte am Übergang vom zweiten zum dritten Drittel innerhalb der Rektusscheide angelegt werden. Die Stomaanlage innerhalb oder nahe der Laparotomiewunde ist zu vermeiden.

Bei einer extremen Adipositas ist die Stomaanlage in den oberen Abdominalquadranten wegen der besseren Erreichbarkeit bei der Selbstversorgung sowie der Reduktion der Komplikationsrate auf Grund der hier dünneren Bauchdecke sinnvoller.

Die Stomaanlage beinhaltet prinzipiell folgende Operationsschritte:

Die Betreuung der Stomapatienten beginnt im Idealfall bereits präoperativ. Sie sollten schon zu diesem Zeitpunkt durch Ärzte und Stomatherapeuten auf Versorgungsprobleme und Behandlungsmöglichkeiten der jeweils geplanten Stomata aufgeklärt werden. Ggfs. sollte schon frühzeitig der Kontakt zu Selbsthilfegruppen hergestellt werden, um Ängste auf Seiten der Patienten zu verringern. In der postoperativen Phase sollten sie gezielt durch Stomatherapeuten betreut und zur Selbstversorgung angeleitet werden. Eine Ausnahme hierbei bilden alte und pflegebedürftige Patienten, die nicht in der Lage sind, die Versorgung selbständig durchzuführen. Die Versorgungssysteme sollten den Stomapatienten im Hinblick auf Sicherheit und Praktikabilität individuell angepasst werden. Möglichst bald sollten Beutelwechsel und Entleerungen nicht mehr im Krankenzimmer durchgeführt werden, denn durch den Wegfall der Geruchsbelästigung für die Mitpatienten wird das Selbstvertrauen des Stomaträgers gefördert. Gängige postoperative Versorgungssysteme sind zweiteilig, um gerade in der frisch operierten Phase nicht ständig die Basisplatte von der Haut entfernen zu müssen. Der Rastring sollte zum Unterfassen sein. Der Versorgungsbeutel ist transparent und zum Ausstreifen. Die Öffnung in der Basisplatte muss exakt ausgeschnitten werden, da der Stuhl in der postoperativen Phase dünnflüssig und sehr hautaggressiv ist. Stomaartikel für zu Hause sollten leicht und unkompliziert in der Anwendung sein sowie eine absolute Abdichtung ermöglichen. Das Material muss haltbar und geruchssicher sein. Der Hautschutz sollte hautfreundlich, hygroskopisch und flexibel sein. Er sollte mehrere Tage auf der Haut belassen werden können und einen problemlosen Beutelwechsel ermöglichen. Beim einteiligen Versorgungssystem steht die hygienische Seite bei der Reinigung der parastomalen Haut im Vordergrund, allerdings findet eine höhere Hautbelastung statt. Das zweiteilige System hat eine bessere Hautschonung und die Basisplatte kann 3–4 Tage auf der Haut verbleiben. Es muss hier nur ein Wechsel des Beutels bei Bedarf vorgenommen werden, was unter Umständen aber hygienisch schwieriger ist als bei der einteiligen Versorgung. Nach Anlage eines Kolostomas dickt der Stuhlgang im Verlauf ein. Es kann daher auf Dauer auf die Versorgung mit einem geschlossenen Beutel gewechselt werden. Dieser enthält einen Kohlefilter, der zwar Gase hindurch lässt, aber Gerüche absorbiert. Bei einem Ileostoma sollte auf Dauer die Versorgung mit einem Ausstreifbeutel erfolgt, denn der Stuhl ist dünnflüssig und anfänglich mit einer hohen Stuhlfrequenz und hohem Stuhlvolumen vergesellschaftet.

Die Art des Stomas beeinflusst die Lebensqualität nur gering, solange eine problemlose Selbstversorgung gewährleistet ist. Nur die komplikationslose, gut platzierte Stomaanlage mit nachfolgender adäquater Stomaversorgung garantieren dem Patienten eine akzeptable Gesellschaftsfähigkeit und Lebensqualität. Treten Stomakomplikationen führen diese zu einer dramatischen Reduktion der Lebensqualität (Hirche und Willis 2020).

Die kumulative Komplikationsrate ist sehr hoch und wird in vielen Studien von 21 bis über 70 % angegeben. Diese große Breite der Komplikationsrate entsteht durch die schlechte Studienlage mitfast nur retrospektiven Fallserien, kaum großen Kohorten, fehlender randomisierter klinischer Studien sowie gesellschaftlicher Unterschiede und individuell unterschiedlicher subjektiver Wahrnehmung der Beeinträchtigung.

Die Komplikationsrate wird wesentlich durch die Art des Stomas, die gewählte Lokalisation, die OP-Technik und die spätere Versorgung beeinflusst. Naturgemäß liegen zur schlechten Lokalisation keine belastbaren Zahlen vor. Nachgewiesenermaßen gibt es aber signifikant weniger Stomakomplikationen, wenn der Anlageort präoperativ festgelegt und markiert wurde. Im Gegensatz dazu machen Stomata, die ungeplant im Rahmen von Notfalloperationen angelegt wurden, die meisten Probleme. Viele Patienten müssen im Verlauf wegen einer Stomakomplikation reoperiert werden.

Grundsätzlich kann zwischen Früh- und Spätkomplikationen unterschieden werden. Zu den Frühkomplikationen zählen die Stomanekrose (7 %), die Stomaretraktion (10–24 %) und parastomale Abszesse oder Fisteln. Das sind Komplikationen, die unmittelbar postoperativ auftreten (Salvadalena 2008, Shabbir und Britton 2010). Davon abzugrenzen sind Spätkomplikationen, die sich erst im weiteren Verlauf entwickeln. Dazu zählen peristomale Hautveränderungen (10–57 %), Stomastenosen (2–17 %), der Stomaprolaps (8–75 %) oder die Bildung einer parastomalen Hernie (9–22 %) sowie das high-output-Ileostoma und Kurzdarmsyndrom (Salvadalena 2008; Shabbir und Britton 2010).

Die intestinale Stomaanlage gehört zu den Routineeingriffen in der Allgemein- und Viszeralchirurgie und ist deshalb auch im Weiterbildungskatalog verankert. Nur eine korrekte und komplikationsarme Stomaanlage mit adäquater Stomaversorgung führt zu einer akzeptablen Lebensqualität der Patienten. Postoperative Komplikationen dürfen nicht unterschätzt werden, denn sie sind trotz optimaler Operationstechnik häufig und können die Lebensqualität drastisch reduzieren. Daher erfordern sie ein kompetentes, individuelles Komplikationsmanagement und fordern die volle Aufmerksamkeit des Chirurgen. Eine adäquate Stomaversorgung ist unerlässlich und Voraussetzung für eine gute Lebensqualität.