Operative Therapie beim Rektumkarzinomrezidiv

Bei den ca. 20.000 jährlich neu in Deutschland diagnostizierten Rektumkarzinomen liegt die Rezidivrate aufgrund optimierter Chirurgie und multimodaler Therapie aktuell nur noch bei 3–8 % (Kapiteijn et al. 2001). Durch den routinemäßigen Einsatz der totalen mesorektalen Exzision (TME) und die Einführung multimodaler Therapiekonzepte, hat sich zudem eine Verschiebung vom Frührezidiv innerhalb der ersten zwei Jahre nach Operation, hin zum Spätrezidiv (median >4 Jahre), vollzogen. So treten die meisten Rektumkarzinomrezidive im Rahmen der onkologischen Nachsorge auf, z. T. allerdings auch erst viel später, mitunter erst nach 8–10 Jahren oder mehr (de Chaisemartin et al. 2009). Unbehandelt haben Patienten mit Rezidivkarzinom ein medianes Überleben von 3–8 Monaten und beim Einsatz von externer Bestrahlung und/oder Chemotherapie kann eine Verbesserung des Gesamtüberlebens auf 12–15 Monate resultieren (Bouchard und Efron 2010).

Eine einheitliche Definition existiert nicht, viele sehen jedoch den histologischen Tumornachweis im kleinen Becken, der das Neorektum, zugehörige Gefäßstrukturen, die Seitenwand des Beckens, Beckeneingeweide, neurovaskuläre Strukturen und umliegende Knochenstrukturen infiltriert, als Rezidivrektumkarzinom an. Es existieren mehrere Klassifikationsmodelle, welche in Tab. 1 dargestellt sind. Klinisch hat sich eine Einteilung gemäß der Tumorlokalisation bewährt, da hierdurch eine operative Planung und zudem eine prognostische Aussage getroffen werden kann. Der Tumor wird dabei als axial angesehen, wenn er weder Vorder-, Hinter- noch Seitenwand des kleinen Beckens infiltriert. Dies ist bei einem Anastomosenrezidiv, bei einem Rezidiv nach lokaler Exzision und bei einem perinealen Rezidiv nach abdomino perineale Rektumexstirpation (APR) gegeben. Das vordere Rezidiv infiltriert in die Blase, Vagina, Uterus, Samenbläschen, Prostata bis hin zum Schambein. Das hintere/posteriore Rezidiv infiltriert das Os sacrum/Os coccygeum mit den zugehörigen Nervenwurzeln. Beim lateralen Rezidiv sind neben den knöchernen Wandstrukturen die Weichteilstrukturen (Iliakalgefäße, Ureteren, Lymphgefäße und Lymphknoten, autonome Nerven und Muskulatur der Seitenwand) betroffen.

Klinisch sind bis zu 30 % der Patienten asymptomatisch, da das Rezidiv häufig mittels Schnittbildgebung im Rahmen der onkologischen Nachsorge diagnostiziert wird. Die häufigsten Beschwerden beinhalten Beckenschmerzen, insbesondere mit Irritationen des N. ischiadicus, aber auch Stuhlgangsunregelmäßigkeiten bis hin zum Vollbild eines Ileus, rektale Blutungsepisoden oder Blasenschwäche werden häufig von den Patienten beschrieben. Eine begleitende B-Symptomatik kann auftreten.

Bei Patienten nach initialer Rektumexstirpation kann sich ein Lokalrezidiv auch als eine nichtheilende Wunde präsentieren. Zudem können auch synchrone Metastasen, mit denen sich ca. 40–50 % der Patienten vorstellen, symptomatisch sein.

Bekannte Risikofaktoren für die Entwicklung eines Rezidivs sind ein positiver zirkumferenzieller Resektionsrand (CRM+) und/oder positiver distaler Resektionsrand bei der Initialoperation. Dabei haben fortgeschrittene Tumorstadien (T- und N-Kategorie), tief sitzende Tumoren und männliches Geschlecht und schlechte Qualität der TME bei der Initialoperation ein höheres Risiko für die Entwicklung eines Lokalrezidivs. Zudem gelten die Fallzahl der operierenden Klinik und die Erfahrung des Operateurs als unabhängige Risikofaktoren für die Entwicklung eines Rezidivs. Lokale Exzision und pathologische Prognosefaktoren wie Lymph-/Gefäß- oder Perineuralscheideninfiltration tragen ebenfalls zu einem erhöhten Rezidivrisiko bei. Zudem sind Patienten nach abdominoperinealer Rektumexstirpation (APR), insbesondere wenn keine zylindrische/extralevatorische Exstirpation erfolgt ist, einem höheren Rezidivrisiko ausgesetzt.

Bei Verdacht auf Vorliegen eines Rezidivs sollte zunächst eine umfangreiche Diagnostik angestrebt werden, welche zudem dazu dient, eine Metastasierung auszuschließen und die Resektabilität des Tumors und damit das Ausmaß der Operation einzuschätzen. Neben einer strukturierten Anamnese und einer klinischen Untersuchung mit obligater digital-rektaler und vaginaler Untersuchung sollte zudem standardmäßig die präoperative Labordiagnostik erfolgen. Hierbei kann ein Überblick über die Leberfunktion, den Ernährungsstatus und den Hämoglobin-Level gewonnen werden. Ausgehend hiervon sollte sich vor einer geplanten Operation eine Ernährungssubstitution sowie eine Eisen-/Vitaminsubstitution anschließen. Erhöhte Kreatininwerte können ein Hinweis auf einen vorliegenden Harnstau aufgrund einer Tumorinfiltration der Ureteren sein, eine umgehende urologische Vorstellung ist geboten.

Zusätzlich sollte der Tumormarker Carcinoembryonales Antigen (CEA) erhoben werden, da hohe CEA-Werte mit schlechterer Prognose assoziiert zu sein scheinen.

Bezüglich der Bildgebung ist zunächst die Durchführung einer Computertomografie (CT) von Thorax und Abdomen essenziell. Aufgrund der schlechten Differenzierbarkeit von Narben- und Tumorgewebe sowie der schlechten Darstellung von lokalen Infiltrationen in der CT, sollte zusätzlich eine Magnetresonanztomografie (MRT) des Beckens erfolgen. Damit können Rezidive mit einer Sensitivität von etwa 94 % und einer Spezifität von etwa 92 % detektiert werden. Jedoch gerät auch die MRT insbesondere beim Vorliegen einer entzündlichen Komponente, meist nach Strahlentherapie, an ihre Grenzen. Das sensitivste Ergebnis kann in Kombination mit einer Positronenemissionstomografie (PET) erreicht werden. Hierbei können Sensitivitäten von >95 % bei einer Spezifität von ebenfalls >95 % erreicht werden (Bellomi et al. 2007; Kleiner und Weber 2019; Plodeck et al. 2019). Zudem können extrapelvine Rezidive und Fernmetastasen ausgeschlossen werden. Aber auch hier sind dem Verfahren durch Vorhandensein einer entzündlichen Komponente Grenzen gesetzt (insbesondere postoperativ). Insgesamt gilt bei Größenwachstum und negativem PET-Befund ein Rezidiv nicht als zuverlässig ausgeschlossen (Abb. 1a–d).

Der histologischen Sicherung soll aufgrund der erheblichen therapeutischen Konsequenzen immer angestrebt werden. Diese kann, sofern sie nicht im Rahmen einer Rektoskopie erfolgen kann, als Biopsie, sonografisch oder CT-grafisch durchgeführt werden. Aufgrund der schwierigen Zugänglichkeit im kleinen Becken mit umgebenden knöchernen Strukturen hat sich die CT-gesteuerte Biopsie bewährt. Zum Ausschluss bzw. Sicherung einer Peritonealkarzinose kann u. U. im Einzelfall auch eine Laparoskopie sinnvoll sein. Diese kann jedoch durch die Voroperation(en) deutlich erschwert sein. Zum Ausschluss eines metachronen Zweitkarzinoms sollte präoperativ noch eine vollständige Koloskopie erfolgen.

Nach Vorliegen aller Befunde ist eine interdisziplinäre Besprechung des Patienten in einem Tumorboard, am besten in einem Zentrum mit entsprechender jährlicher Fallzahl, obligat.

Seit Einführung multimodaler Therapiekonzepte bei lokal fortgeschrittenen und tief sitzenden Rektumkarzinomen sind viele Patienten mit Rezidiv bereits im Becken vorbestrahlt. Eine zusätzliche Radiatio bis zur Sättigungsdosis ist in diesem Fall kritisch zu betrachten und sollte Einzelfällen vorbehalten bleiben. Eine Re-Radiotherapie ist mit einer signifikanten perioperativen Komplikationsrate assoziiert, dies muss bei der Indikationsstellung berücksichtigt werden, auch wenn teils gute R0-Resektionsraten erzielt werden (Vermaas et al. 2008). Für bestrahlungsnaive Patienten stehen grundsätzlich verschiedene Optionen zur Verfügung, grundsätzlich eine präoperative Radiochemotherapie mit 50,4 Gy (ggf. mit zusätzlichem intensivierten Chemotherapieblock), alternativ eine Kurzzeitradiatio, gefolgt von einem intensivierten Chemotherapieschema. Eine alleinige Chemotherapie zum „Downsizing“ ist möglich, wird aber primär nicht angestrebt, da häufig nur ein Tumorprogress verhindert werden kann, eine nennenswerte Tumorverkleinerung jedoch nur selten auftritt (Zaborowski et al. 2019). Bezüglich des Zeitintervalls zwischen Bestrahlung und Operation sind weiterhin 6–8 Wochen zu empfehlen, da hierzu die meisten Daten vorliegen.

Ein Behandlungspfad zum Therapiealgorithmus ist in Abb. 2 dargestellt.

Neben einer multilokulären Metastasierung und dem Vorliegen einer Peritonealkarzinomatose, welche als absolute Kontraindikationen zur operativen Versorgung angesehen werden, sollten Patienten mit limitierter Metastasierung – insbesondere der Leber – bei teils guten Langzeitergebnissen einer operativen Therapie unterzogen werden (PelvEx 2020). Für einige Autoren stellt auch eine Infiltration des proximalen Os sacrum (höher S3), des Foramen ischiadicum, sowie der gemeinsamen Iliakalgefäße eine absolute Kontraindikation dar.

Letztlich ist dies jedoch alles als relative Kontraindikation anzusehen, da die technische Möglichkeit der Resektion durchaus besteht. Bei einer Sakrektomie besteht jedoch aus Stabilitätsgründen die Notwenigkeit einer internen Fixierung. Arterien können durch autologe Venen oder mittels Prothesen ersetzt werden und auch eine Entfernung einzelner Nervenwurzeln bzw. ganzer Nerven ist zur Schaffung einer R0-Situation manchmal unumgänglich. Irreparable Bewegungseinschränkungen und häufig langwierige Rehabilitationsaufenthalte sind die Folge. Die daraus resultierende anteigende Morbidität und die eingeschränkte Lebensqualität müssen präoperativ offen mit dem Patienten und der Familie besprochen werden und in Abhängigkeit von Alter und Performance-Status des Patienten individuell abgewogen werden. Je ausgedehnter die operative Versorgung, desto wichtiger ist auch ein gut abgestimmtes Vorgehen der involvierten Fachdisziplinen (Chirurgie, Gefäßchirurgie, Orthopädie, Urologie, Gynäkologie, Anästhesie, Intensivmedizin, Physiotherapie etc.).

Präoperativ sollte eine Vorstellung in jeder an der Operation beteiligten Fachabteilung erfolgen. In dem Zusammenhang können die Ureteren durch die Kollegen der Urologie bereits mit Doppel-J-Kathetern geschient werden. Eine beidseitige Anzeichnung der Stomastellen (im Stehen und Sitzen eruieren!) ist obligat. Die Anlage eines Epiduralkatheters zur Schmerztherapie hat sich bewährt. Eine mögliche Defektdeckung mittels Lappenplastik sollte dabei ebenfalls mitberücksichtig werden, insbesondere für die Lagerung des Patienten zur Operation.

Die Operation beginnt in Rückenlage mit einer Unterbauchlaparotomie zum Ausschluss einer Peritonealkarzinomatose und/oder Fernmetastasen. Im Falle einer Adhäsion von z. B. Dünndarm am Tumor sollte eine En-bloc-Resektion im Rahmen einer Multiviszeralresektion erfolgten. Nach durchgeführter Adhäsiolyse und freiem Zugang zum Becken erfolgt nun ein Aufsuchen der Gefäße der Beckenachse und die sie überkreuzenden Ureteren, welche freipräpariert und – im Falle einer Zystektomie – unter Erhalt der Durchblutung abgesetzt werden. Anschließend erfolgt eine Mobilisation des linken Hemikolons, das nach distal abgesetzt werden kann und so weit mobilisiert wird, dass die spätere Kolostomie spannungsfrei durch die Bauchdecke zu führen ist. Bei axialem bzw. Anastomosenrezidiv mit geplantem Kontinuitätserhalt ist auf eine ausreichende Mobilisation mit Spannungsfreiheit und guter Durchblutung zu achten. Ein kurzer Hartmann-Stumpf (<5 cm) sollte unbedingt vermieden werden, da hier ein hohes Risiko für eine Stumpfinsuffizienz besteht. Wir präferieren es, in diesen Fällen, eine intersphinktäre Exstirpation durchzuführen. Das Omentum majus sollte für eine spätere Omentumplastik geschont und gestielt werden. Häufig ist ein Erhalt der vegetativen Nervenplexus nicht mehr möglich, sodass unmittelbar auf Höhe der Aortenbifurkation auf der präsakralen Faszie, ggf. auch direkt auf dem Periost des Sakrums präpariert wird. Die Iliakalgefäße werden mobilisiert und zur Blutungskontrolle angezügelt. Die laterale Präparationsschicht hängt von der Tumorausbreitung ab, grundsätzlich unterscheiden wir nach lateral die folgenden Präparationsschichten, auf denen vorgegangen werden kann: „TME-Schicht“ – vegetativer Nervenplexus – Internagefäße – Plexus ischiadicus/N. ischiadicus – Muskelschicht (M. piriformis, M. obturatorius internus) – knöcherne Strukturen. Die so häufig in der Literatur beschriebene Irresektabilität bei Infiltration der lateralen Beckenwand hat aktuell keine Bedeutung mehr, da all die oben benannten Strukturen der lateralen Beckenwand resektabel sind. Mit den Patienten sind die zu erwartenden Funktionseinschränkungen präoperativ differenziert zu besprechen.

Je nach Tumorbeteiligung werden die inneren Iliakalgefäße in unterschiedlicher Höhe abgesetzt, wobei möglichst die A. glutea superior zumindest einseitig erhalten werden sollte, um die perineale Wundheilung nicht zu gefährden. Bei geplanter späterer glutealer Verschiebelappenplastik sollte diese Arterie unbedingt erhalten werden. Sollten die entsprechenden Kompartimente nicht automatischer Bestandteil des Operationspräparates sein, erfolgt eine Lymphadenektomie entlang der Iliakalgefäße sowie der Obturatorlymphknoten. Im Zuge der ventralen Präparation muss entschieden werden, ob die Blase erhalten werden kann. Ist nur das Blasendach oder die Vaginahinterwand infiltriert, kann eine Teilresektion versucht werden. Die Vagina kann dabei bei Resektion <50 % mittels Direktnaht verschlossen werden. Bei Einwachsen des Tumors in die Prostata oder die Zervix, insbesondere bei Frauen nach Hysterektomie ist die totale Beckenexenteration (tBE) oft unumgänglich. Es schließt sich die Präparation der muskulären Begrenzungen des Beckens an. Infiltrierte Anteile der Beckenbodenmuskulatur, des M. obturatorius internus und des M. piriformis werden dabei, soweit von abdominell erreichbar, reseziert. Um den abdominellen Teil abzuschließen erfolgt eine Omentumplastik, die Anlage eines Ileum-Conduit im Falle einer totalen Beckenexenteration durch die Kollegen der Urologie, sowie die Ausleitung des Colon descendens durch die linke Bauchdecke. Bei geplanter Sakrum(teil)resektion wird die angestrebte Transsektionsstelle des Sakrums mit einem Kirschner-Draht markiert, sodass bei dem folgenden perinealen Operationsschritt die entsprechende Höhe sicher aufgefunden werden kann. Sollte eine Defektdeckung mittels einem myokutanem M.-rectus-abdominis-Lappenplastik erfolgen, wird dieser nach Hebung gestielt ins kleine Becken verbracht. Der Erhalt der A. epigastrica inferior ist dabei essenziell. Anschließend erfolgen der Bauchdeckenverschluss und die Einnaht der Stomata auf Hautebene. Der Patient wird nun in Götze-Position umgelagert.

Über eine wetzsteinförmige Inzision, die den Anus inkludiert und nach kranial bis auf die entsprechende Resektionshöhe des Sakrums ausgedehnt wird (unter Einbeziehung des vorgebohrten Kirschner-Drahtes), beginnt nun der perineale Teil der Operation. Unter sorgfältiger Schonung der Ischiadicusnerven lateral, werden die sakrotuberalen und sakrospinalen Bänder aufgesucht und das Präparat schichtweise im Rendezvous-Verfahren auspräpariert. Erfolgt eine (partielle) Sakrektomie, ist eine Naht des Durasacks nur bei ganz kranialer Resektion erforderlich. Nach Entfernung des Präparates kann je nach Defektgröße ein schichtweiser direkter Verschluss oder ein Verschluss über eine Lappenplastik erfolgen (Abb. 3).

Viele Chirurgen empfinden die laparoskopische Operationstechnik beim Rezidivrektumkarzinom als sehr herausfordernd. Bereits mehrfach wurde die Machbarkeit solcher Operationen sowohl laparoskopisch als auch robotisch beschrieben und auch einzelne Fallserien sind verfügbar. Die Autoren beschreiben verlängerte Operationszeiten bei reduziertem Blutverlust, geringerem Krankenhausaufenthalt und geringerer Morbidität. Bei axial gelegenen Tumoren bei selektionierten Patienten mag dieses Vorgehen sinnvoll erscheinen. In unseren Augen ist die operative Versorgung beim Rezidiv eine Domäne des offenen Vorgehens. So können in zeitlich begrenztem Rahmen eine ausreichende Adhäsiolyse und Mobilisierung des Kolons erfolgen. Zum initialen Ausschluss der Peritonealkarzinose mag eine Laparoskopie durchaus sinnvoll erscheinen. Letztlich bleibt die minimalinvasive Methodik jedoch wenigen ausgewählten Zentren vorbehalten, die eine superselektive Patientenauswahl voraussetzt (PelvEx 2018b).

Eine Teilresektion des Os sacrum oder sogar eine komplette Sakrektomie kann manchmal notwendig werden, um eine klare R0-Situation zu schaffen. Die Indikation zur Sakrektomie wird von Klinik zu Klinik unterschiedlich gehandhabt, aufgrund der vor Ort vorhandenen Expertise. Mit zunehmender Häufigkeit werden diese Eingriffe bei Rezidiven des Rektumkarzinoms durchgeführt mit teils respektablen Ergebnissen. So konnten R0-Raten von bis zu 75 % erreicht werden, bei einem Langzeitüberleben im Median von 36 Monaten. Interessanterweise scheint die Höhe der Sakrektomie dabei keinen Einfluss auf die Morbidität zu haben (Milne et al. 2013). Im Gegenteil, eine Knochenresektion verlängert das Überleben sogar deutlich (36 versus 29 Monate) (PelvEx 2018a).

Die Höhe der Resektion am Os sacrum und die damit verbundenen Resektionen der Nervenwurzeln bestimmen auch das potenzielle postoperative neurologische Defizit. Dies ist zwingend mit dem Patienten vorher zu besprechen und die Operation entsprechend einzuplanen.

Zudem treten bei ausgedehnteren Resektionen Probleme mit der Defektdeckung auf, was das Risiko der postoperativen Morbidität, insbesondere der Wundheilungsstörungen, erhöht.

Beim Verlust beider S4-Nervenwurzeln resultiert bei Männern eine erektile Dysfunktion mit Impotenz. Bei einer beidseitigen Durchtrennung von S3 wird der Patient eine komplette anale Schließmuskelschwäche erleiden, was aber im Falle einer Exenteration mit Stomaanlage nicht ins Gewicht fällt. Bei beidseitiger S2-Resektion geht auch die Harnkontrolle verloren. Ist die S1-Wurzel betroffen, resultiert eine Bewegungseinschränkung im Bein mit Schwäche der Fußflexion.

Erfolgt eine Sakrektomie, muss aus Stabilitätsgründen eine zusätzliche dorsoventrale Stabilisierung erfolgen.

Etwas herausfordernder für den Chirurgen ist eine anteriore Infiltration des Schambeins, welche in der Vergangenheit ebenfalls häufig als inoperabel eingestuft wurden. Dabei kann die Blase en bloc mit dem Schambein im Rahmen der Exenteration entfernt werden. Während der abdominellen Phase wird die Bauchwand von der Symphyse abgetrennt. Der obere und untere Ramus pubicus werden von perineal im Rahmen der Resektion der Urethra dargestellt und mit der oszillierenden Säge abgesetzt. Da das Becken auch nach Entfernung des Schambeins strukturell stabil ist, muss keine Stabilisierung erfolgen. Aussagen zum Langzeit-Outcome können dabei aufgrund der nur seltenen Durchführung noch nicht getroffen werden (Solomon et al. 2015). Bereits heute können, ausgehend von präoperativen radiologischen Verfahren (CT/MRT), die Tumorareale über ein Navigationssystem intraoperativ dargestellt und dem Chirurgen in Echtzeit die Resektionsgrenzen sowie zu schonende Areale dargestellt werden. Insbesondere im kleinen Becken zur Knochen- und Nervenresektion kann diese Innovation äußerst hilfreich sein, um eine vollständige Tumorresektion zu erreichen. Eine enge Zusammenarbeit mit einem orthopädischen Tumorchirurgen ist dabei sinnvoll (Abraham et al. 2018). Diese neuen und innovativen Ansätze, noch von der Routineanwendung entfernt, sind vielversprechend und spiegeln die chirurgische Weiterentwicklung zur Erreichung einer R0-Situation wider.

Die hohe Rate an Wundinfektionen und anderen Komplikationen aufgrund der ausgedehnten Wundhöhle, welche im Rahmen der Resektion entsteht, machte es notwendig, verschiedene Strategien zur Defektdeckung gegen das sog. „empty pelvic syndrome“ zu entwickeln.

Dabei gibt es eine Vielzahl an beschriebenen Möglichkeiten, über die Jahre haben sich jedoch einige wenige als praktikabel erwiesen. Da die Studienlage hierzu auch nicht eindeutig ist, haben die einzelnen Zentren verschiedene Präferenzen (Stein et al. 2019). So werden teilweise V-Y-myokutane-gluteale-Schwenklappen oder M.-gracilis-/-sartorius-Schwenklappen verwendet, um das Totraumvolumen im kleinen Becken zu reduzieren. Als Prophylaxe hat sich zudem die Anfertigung einer gestielten Omentum-majus-Plombe zum Verschluss des Beckeneingangs bewährt. Sollte bei stark kachektischen Patienten das Omentum majus im Rahmen der Voroperation unbrauchbar sein, kann zusätzlich ein resorbierbares Netz in die Beckeneingangsebene genäht werden.

In unserem Zentrum hat sich der Einsatz einer myokutanen vertikalen M.-rectus-abdominis-Lappenplastik (VRAM) bewährt. Hierbei kann auch ein größerer Hautdefekt perineal bzw. nach sakral gedeckt werden, die Bauchdecke wird jedoch dadurch – gerade bei Anlage zweier Stomata –geschwächt.

Bei kleinen Defekten kann auch ein Primärverschluss erfolgen, jedoch zeigen sich bei der Anwendung von Lappenplastiken höhere Heilungsraten als bei dem Primärverschluss, was sicherlich auch durch die häufig stattgefundene Radiotherapie erklärbar wird. Manche Autoren favorisieren daher den standardmäßigen Einsatz von Lappenplastiken in vorbestrahltem Gewebe. In Einzelfällen können nach Wundkonditionierung auch freie Lappenplastiken erfolgen, z. B. ein myokutaner Latissimus-dorsi-Lappen, der an einen vorher angelegten arteriovenösen Loop angeschlossen wird (Matschke et al. 2019; Ring et al. 2015). Bezüglich des Wund- und Defektdeckungsmanagements ist eine enge Kooperation mit der plastischen Chirurgie unabdingbar.

Eine weitere Möglichkeit, die Rate an R0-Resektionen zu erhöhen, stellt die intraoperative Radiotherapie (IORT) dar. Hier kann an Resektionsrändern, welche unsicher im Gesunden oder R1-reseziert sind, ein zusätzlicher Strahlen-Boost von im Schnitt 10–20 Gy appliziert werden. Es braucht jedoch die entsprechenden Gerätschaften und einen speziell ausgerüsteten Operationssaal, was mit enormen Investitionskosten verbunden ist. Gerade in Bereichen, in denen sonst eine aufwendige Resektion mit Knochenbeteiligung erfolgen müsste, kann ein Linearbeschleuniger hilfreich sein, die Risikoareale als R0 zu sichern. Auch hier ist ein interdisziplinärer Ansatz mit dem Strahlentherapeuten, dem Chirurgen sowie dem Pathologen vonnöten.

Beim Einsatz der IORT kann die lokale Tumorkontrolle im Mittelwert in 72 % bei R0-Patienten, bei R1 in 41 % und bei R2 in 37 % der Fälle erfolgen. Dabei ist ein 5-Jahres-Überleben bis 80 % in der R0-Situation, immerhin noch bis 37 % in R1- und bis 22 % in der R2-Situation beschrieben (Calvo et al. 2020).

Alle symptomatischen Patienten, welche für ein kuratives, multimodales Therapiekonzept nicht in Frage kommen, sind als palliativ einzustufen. Auch hier können kleinere Eingriffe, wie eine laparoskopische (doppelläufige) Stomaanlage o. Ä., die Lebensqualität des Patienten entscheidend verbessern. Durch zusätzliche Anwendung der Strahlentherapie können Schmerzen und Blutungsproblematiken kontrolliert werden. Tumorblutungen können zudem wiederholt auch endoskopisch durch Argon-Plasma-Koagulation oder Laserablation gestillt werden. Bei einer Harnstauproblematik sollten Tumorschienen in die Ureteren beidseits eingelegt werden. Ist dies nicht möglich, können perkutane Nephrostomien angelegt werden. Für die Obstruktionsproblematik stehen selbstexpandierende Stents zur Verfügung, welche jedoch häufig der chirurgischen Entfernung bei Migration bedürfen (bis zu 20 %). Zusätzlich zur Schmerz- und Obstruktionsproblematik bilden sich häufig Fisteln oder große, teils verjauchende Tumorhöhlen, welche in ausgewählten Fällen dann doch der palliativen Resektion bedürfen. Dies muss mit dem Patienten und seinen Angehörigen vor dem Hintergrund der begrenzten Lebenserwartung und hohen, teils langwierigen Komplikationen, ausführlich besprochen werden. Neueste Daten aus dem PelvEx-Register zeigen ein medianes Überleben von 14 Monaten bei deutlicher Symptomlinderung für 80 % der Patienten in palliativer Intention bei akzeptabler Morbidität (53,6 %) und Mortalität (6,3 %) (PelvEx 2019).

Im Durchschnitt kommen etwa 50 % der Patienten aufgrund einer disseminierten Metastasierung oder Ihres Allgemeinzustandes nicht für eine operative Versorgung in Frage. Es gilt daher diejenigen Patienten zu identifizieren, welche am meisten von einer aufwendigen chirurgischen Therapie profitieren. Eine exzellente präoperative bildgebende Diagnostik ist dafür unerlässlich. Prognostisch günstig haben sich dabei auch ein normwertiges CEA und ein fehlender neuropathischer Schmerz, sowie ein verlängertes Intervall zwischen Primär-OP und Rezidiv (>12 Monate), erwiesen. Der entscheidende Faktor für krankheitsfreies und Gesamtüberleben liegt jedoch im Erreichen einer R0-Situation. Auch wenn letztlich jeder Patient einer individuellen Prüfung unterzogen werden muss, so gibt es jedoch einzelne Faktoren, die generalisiert werden können: Patienten nach anteriorer Resektion sind eher R0-resektabel als nach APR, als auch Patienten mit Anastomosen- bzw. intraluminalem Rezidiv häufiger R0-reseziert werden im Vergleich zum extraluminalen Rezidiv.

Daten aus den USA haben ein 5-Jahres-Überleben von 50 % bei R0-resezierten Patienten und 18 % in R1-Situation aufgezeigt. Daten aus Europa konnten diesen Trend bestätigen, wobei das 3-Jahres- bzw. 5-Jahres-Überleben bei 61 % bzw. 47 % in der R0-Situation angegeben wird, bei tBE sind diese Zahlen etwas niedriger anzusetzen (PelvEx 2018a; Rahbari et al. 2011; You et al. 2016).

Die Lebensqualität (QoL) nach einer Rezidivoperation ist für die Patienten von entscheidender Bedeutung.

Letztlich schneiden diejenigen Patienten besser ab, welche bereits präoperativ eine hohe Lebensqualität aufwiesen. Zudem ergeben sich Unterschiede zwischen Patienten mit einer R0- und R1-Situation, insbesondere den postoperativen Schmerz betreffend. Zudem schnitten Patienten nach tBE mit oder ohne Knochenresektion schlechter ab hinsichtlich Schmerzen und QoL. Weder eine permanente Kolostomie noch eine dauerhafte Urinableitung zeigten einen signifikanten Einfluss auf die QoL. Im Vergleich der tBE mit der APR zeigten Patienten 3 Monate nach tBE postoperativ ein deutlich schlechteres Ergebnis hinsichtlich Ihrem physischen, emotionalen und sozialen Funktionszustand. Im weiteren Verlauf nach 6 Monaten hatten sich diese Unterschiede jedoch bereits wieder amortisiert. Letztlich schneiden Patienten nach Rezidiveingriffen initial schlechter ab, im Laufe des 1. Jahres nach Operation hat sich dieses Defizit jedoch wieder angeglichen. Risikofaktoren für ein schlechteres Abschneiden stellen eine bereits präoperativ niedrige QoL, weibliches Geschlecht, tBE mit oder ohne Knochenresektion und positive Resektionsränder (R1/R2) dar (Rausa et al. 2017). Die Rolle der adjuvanten Chemotherapie nach Rezidiveingriffen ist nicht abschließend geklärt und muss individuell entschieden und angepasst werden.

Die Mortalitätsrate des Rezidiveingriffs hat sich in den letzten Jahren zunehmend verringert und ist aktuell, je nach Ausdehnung des Eingriffs und Klinik, bei 1–5 % anzusiedeln. Dabei ist die Morbidität unverändert hoch. Es werden Komplikationsraten bis zu 100 % beschrieben, wahrscheinlich ist sie – je nach Erfahrung von Klinik und Chirurg – bei 40–75 % anzusiedeln (Bouchard und Efron 2010). Risikofaktoren sind Adipositas, männliches Geschlecht, Diabetes, Unterernährung, Rauchen, Steroideinnahme und vorherige Bestrahlung. Dabei sind am häufigsten Wundinfekte und Abszesse im kleinen Becken zu nennen. Zudem ist die Obstruktion des „empty pelvic syndrome“ eine ebenfalls häufige Komplikation nach Rezidiveingriffen beim Rektumkarzinom (Platt et al. 2018). Gerade beim Management der postoperativen Komplikationen sind ein schnelles Erkennen der Problematik und entsprechende Gegenmaßnahmen zu ergreifen, geboten. Regelmäßige Laborkontrollen sind dabei ein guter Indikator vor dem Einsatz weiterer Diagnostik (z. B. CT mit ggf. Drainagenanlage). Auch eine tägliche Wundvisite ist essenziell und sollte bei Anzeichen der Infektion einer zügigen operativen Revision zugeführt werden. Neben einem ausführlichen Debridement hat sich dabei der Einsatz der vakuumbasierten Wundtherapie bewährt. Auch urologische Komplikationen im Zusammenhang mit einem Ileum-Conduit o. A. machen regelmäßige urologische Kontrollen unabdingbar. Postoperativ haben sich die Prinzipien des „Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)“ mit schneller Mobilisierung, Enteralisierung etc. bewährt (Kehlet 1997). Zudem empfehlen wir allen Patienten bis zum Abschluss der Wundheilung nicht zu sitzen und möglichst nicht auf dem Rücken zu liegen. Während des stationären Aufenthaltes ist eine intensive physiotherapeutische Beübung und Mobilisation notwendig, hierzu wird allen Patienten auch eine Wechseldruckmatratze zur Verfügung gestellt. Drainagen sollten prolongiert belassen werden, bis sie kaum noch fördern. Eine psychoonkologische Mitbehandlung sowie ständige Anleitung und Training durch qualifiziertes Stomapersonal erfolgt ebenfalls während des stationären Aufenthaltes und später ambulant. Um einer tiefen Beinvenenthrombose vorzubeugen, werden für 48 h postoperativ pneumatische Unter-/Oberschenkelkompressionsstrümpfe angelegt. Nach dem stationären Aufenthalt sollte sich ein Rehabilitationsaufenthalt anschließen.

Die operative Versorgung beim Rektumkarzinomrezidiv ist ein komplexes Verfahren, das an alle beteiligten Fachdisziplinen hohe Anforderungen stellt. Letztlich muss eine Abwägung zwischen dem chirurgisch Möglichen und dem, was dem Patienten und seinem Allgemeinzustand zuzumuten ist, erfolgen. Neben den hohen technischen Ansprüchen müssen sowohl die präoperative Diagnostik und Vorbereitung als auch die intra- und postoperative Überwachung auf hohem Niveau und hoher Expertise beruhen. Die hohe Rate an Komplikationen und die teils langen Krankenhausverläufe tragen dem Rechnung und können nur durch ein exzellentes Zusammenspiel aller Disziplinen weiter reduziert werden. Dennoch sind diese radikalen Operationen für die Patienten die einzige Chance auf langfristige Heilung. Trotz der jüngsten Verbesserungen auf dem Gebiet bleibt noch ein weiter Weg zu gehen, um das Überleben, die lokale Tumorkontrolle und die hohe Morbiditätsrate beim Rektumkarzinomrezidiv weiter zu verbessern.