Viszeral- und Allgemeinchirurgie

Info

Publiziert am: 23.02.2022

Leisten- und Schenkelhernien

Verfasst von: Ralph Lorenz

Leistenhernien gehören zu den häufigsten viszeralchirurgischen Erkrankungen. Jährlich werden in Deutschland mehr als 300.000 Hernien operiert. Leistenhernien treten in unterschiedlichen Altersgruppen deutlich häufiger bei Männern als bei Frauen auf. Es existieren zahlreiche unterschiedliche Operationstechniken zur Versorgung von Leistenhernien, die alle jeweils unterschiedliche Vor- und Nachteile aufweisen. Konsens ist ein sogenanntes maßgeschneidertes Vorgehen im Sinne des „Tailored Approach“. Die Zukunft der Hernienchirurgie liegt vermutlich in einem zunehmend standardisierten, aber zugleich auch individualisierten Vorgehen. Dies ist kein Widerspruch, vielmehr eine Herausforderung für zukünftige Chirurgen. Wichtigste Aspekte dabei sind die kontinuierliche Weiterbildung der Chirurgen und zeitgleich die Reflektion der eigenen Operationsergebnisse. Neben wissenschaftlichen Studien kommt der Versorgungsforschung mit Registerstudien eine zunehmende Bedeutung zu.

Seitenanfang / Suche
Grundlagen, Epidemiologie und Anatomie
Symptome – Diagnostik – Differenzialdiagnostik – Indikation
Klassifikation und Tailoring
Ziele der Operation und einzelne Operationstechniken
Perioperatives Management
Intra- und postoperative Komplikationen
Ergebnisse und Qualitätssicherung

Grundlagen, Epidemiologie und Anatomie

Epidemiologie

Leistenhernien gehören mit einem Anteil von 10–15 % aller chirurgischen Eingriffe zu den häufigsten operativ therapierbaren Erkrankungen. Weltweit werden jährlich etwa 20 Mio. Eingriffe wegen einer Leistenhernie durchgeführt, in Deutschland sind es jährlich ca. 250.000–300.000 Leistenhernienoperationen. Das lebenslange Risiko, eine Leistenhernie zu entwickeln, liegt bei Männern zwischen 20 und 27 %, bei Frauen zwischen 3 und 6 % (Burcharth et al. 2015). Sowohl in der wissenschaftlichen Literatur als auch in den Herniamed-Daten wird ein Verhältnis Männer zu Frauen von ca. 9:1 angegeben (Lorenz et al. 2016; Köckerling und Simons 2018). Leistenhernien treten besonders häufig sowohl im Kindesalter als auch im Erwachsenenalter >50 Jahre auf (Berndsen et al. 2019).

Anatomie

Die Ergebnisqualität in der Leistenhernienchirurgie hängt vor allem von der Erfahrung des Chirurgen und der Kenntnis und dem Verständnis der komplexen Leistenanatomie und -physiologie ab (Miller 2018; Yasukawa et al. 2020). Dabei sind in der Leistenregion zahlreiche anatomische Strukturen, wie Muskeln, Knochen und Gelenke, Gefäße und Nerven sehr eng benachbart.

Zentrale bindegewebige Struktur der Leistenregion ist das Leistenband, welches von der Spina iliaca anterior superior des Beckenkamms zum Tuberculum pubicum des Schambeins verläuft. Es stellt die verstärkte kaudale Begrenzung der Aponeurose des M. obliquus externus abdominis dar (Höltje et al. 2018). Kranial davon sind die mediale und laterale Hernienlücke, kaudal davon die femorale Lücke zu finden. Alle 3 potenziellen Lücken bilden eine anatomische Einheit, die nach dem französischen Chirurgen und Anatom Henry Fruchaud seit 1956 als „myopectineal orifice“ (Abb. 1) bezeichnet wird.

Darüber hinaus stellt das Leistenband auch die kraniale Begrenzungslinie des „Triangle of pain“, dem „Dreieck des Schmerzes“, und dem „Triangle of doom“, dem „Dreieck des Schicksals“, aufgrund der Nähe zu den Becken- und Beingefäßen und -nerven dar. Diese haben nicht nur für die endoskopischen Techniken eine besondere Bedeutung. Die Nervenverläufe sind für den postoperativen und chronischen Schmerz von entscheidender Bedeutung.

Die Nerven stammen aus dem lumbalen Anteil der Plexus lumbosacralis, sie befinden sich teilweise in einem V-förmigen Bereich zwischen dem Tractus iliopubicus bzw. dem Leistenband und den Vasa testicularia/ovarica (Höltje et al. 2018). Dieser Bereich wird auch als „Triangle of pain“ bezeichnet. Es bestehen zum Teil erhebliche Normvarianten im Nervenverlauf (Reinpold et al. 2015). Folgende Nerven liegen dabei im Operationsgebiet und sollten, wenn möglich, intraoperativ identifiziert werden (Abb. 2):

N. iliohypogastricus
N. ilioinguinalis
N. genitofemoralis mit dem Ramus (R.) genitalis und dem R. femoralis
N. cutaneus femoralis lateralis
N. femoralis
N. obturatorius

Es bestehen erhebliche Unterschiede des Vorkommens dieser einzelnen Hernientypen bei den Geschlechtern (Tab. 1):

Tab. 1

Verteilung der einzelnen Hernientypen nach Geschlecht (Herniamed-Daten, unveröffentlichte Datenabfrage 20.02.2021, n = 585.373)

	Indirekt = Lateral	Direkt = Medial	Femoral	Kombiniert
Männer n = 521.766	54,8 %	27,4 %	0,5 %	17,4 %
Frauen n = 63.607	54,5 %	21,6 %	9,9 %	14,0 %

Symptome – Diagnostik – Differenzialdiagnostik – Indikation

Symptome von Leisten- und Schenkelbrüchen

Die klinische Untersuchung umfasst sowohl die Anamnese mit Erfragen der Entstehung, der Dauer und der Symptomatik als auch eine körperliche Untersuchung des Allgemein- und des Lokalbefundes.

Ein Leistenbruch macht sich typischerweise durch eine sichtbare und gut zu tastbare Vorwölbung bzw. Schwellung im Bereich der Leiste bemerkbar. Im Normalfall lässt sie sich nach innen zurückdrücken. Abends, bei oder auch nach körperlichen Belastungen ist diese Schwellung deutlicher zu sehen. Neben dieser typischen Schwellung können auf der von der Hernie betroffenen Seite auch ein Druckgefühl und leichte, ziehende Schmerzen in der Leistenregion auftreten. Beim Mann strahlen sie häufig bis in den Hodensack und bei der Frau bis in die Schamlippen aus. Diese für einen Leistenbruch typischen Schmerzen verstärken sich bei Berührung der betroffenen Region oder bei einer Druckerhöhung im Bauchraum (Valsalva-Manöver). Die körperliche Leistungsfähigkeit ist bei einem Leistenbruch häufig jedoch nicht eingeschränkt. Oftmals haben Betroffene auch gar keine Beschwerden.

Sind in der Bruchpforte Eingeweide eingeklemmt, treten starke Schmerzen sowie mitunter Übelkeit und Erbrechen auf. Zudem kann es als schwerwiegende Komplikation einer Leistenhernie zu einem Darmverschluss (Ileus) kommen, der in dessen Folge zu einem Darmdurchbruch und zu einer lebensbedrohlichen Bauchfellentzündung führen kann.

Differenzialdiagnostik der Leistenhernien

Aufgrund der engen Nachbarschaft zu anderen anatomischen Strukturen gilt es vor einer geplanten Leistenbruchoperation folgende Differenzialdiagnosen, insbesondere bei untypischen Beschwerden, sicher auszuschließen (Ramanathan et al. 2017):

Differenzialdignosen der Leistenhernien

Chirurgische Erkrankungen
- Weichteiltumoren (z. B. Lipome, Atherome, Fibrome, Neurinome, Hämangiome)
- Abszesse
- Lymphknotenschwellungen (z. B. Lymphadenitis, primäre und sekundäre Lymphknotentumoren)
Urologische Erkrankungen
- Hodenerkrankungen (z. B. Hodenatrophie, Hydrozele, Varikozele, Hodentumoren, Hodenhochstand, lymphatische Filariose)
- Nebenhodenerkrankungen (z. B. Epididymitis, Zysten)
- Prostataerkrankungen (z. B. Prostatitis)
- Hodentorsionen
Gynäkologische Erkrankungen
- Extragenitale Endometriosen
- Nuck-Zysten
Orthopädische/Traumatologische Erkrankungen
- Muskelverletzungen und Leistenzerrungen
- Muskelansatzreizungen (Insertionstendopathien) von Adduktoren, Rektus
- Schambeinentzündungen (Symphysitis, Osteitis pubis)
- Stressfrakturen
- Femoroazetabulares Impingement (FAI), z. B. Cam(= Nockenwelle)-, Pincer-Impingement
- Arthrosen (z. B. Coxarthrose, Morbus Perthes)
- Bursitiden
Gefäßerkrankungen
- Varizen (z. B. Stammvarikosis V. saphena magna, Varixknoten)
- Varikosis des Ligamentum rotundum bei Schwangeren
- Aneurysma der Iliakal- oder Femoralarterien
Neurologische Erkrankungen
- Bandscheibenveränderungen im Lendenwirbelsäulen(LWS)-Bereich
- Iliosakralgelenk(ISG)-Syndrom/Sakroiliitis
- Nervale Engpasssyndrome des N. genitofemoralis (GFS), N. ilioinguinalis (IIS) oder N. iliohypogastricus (IHS)

Häufig besteht nicht nur eine Diagnose, sondern mehrere Diagnosen. Grundsätzlich sollte nach kompletter Diagnostik immer symptomorientiert therapiert werden.

Diagnostik

Die klinische Untersuchung der Leistenhernien ist einfach: Am stehenden und liegenden Patienten können die Größe, Konsistenz der Leistenvorwölbung, die Bruchpfortengröße und die Reponibilität der Bruchgeschwulst in Ruhe und unter Valsalva-Manöver (Husten/Pressen) inspiziert und palpiert werden. Der Leistenkanal wird mittels des palpierenden Zeigefingers unter Invagination der Skrotalhaut in den äußeren Bruchring untersucht. Eine beginnende Hernie kann als kleine Vorwölbung während eines Valsalva-Manövers getastet werden.

Eine Leistenhernie ist definiert als Vorwölbung des Bruchsackes über die Ebene der Transversalisfaszie. Die Differenzierung in mediale oder laterale Hernie ist klinisch unsicher.

Die alleinige klinische Untersuchung erlaubt eine korrekte Diagnose einer Leistenhernie in ca. 80 % der Fälle. Um die verbleibenden 20 % sicher zu diagnostizieren, sollte eine Kombination aus klinischer und ergänzender technischer (bildgebender) Untersuchung genutzt werden.

Folgende Untersuchungstechniken können dabei genutzt werden:

Dynamischer inguinaler Ultraschall (DIUS)
Dynamische Magnetresonanztomografie (Valsalva-MRT)
Computertomografie (CT)
Herniografie

Insbesondere der dynamische Ultraschall hat bei Nutzung der hochfrequenten Small-parts-Linearschallköpfe eine sehr hohe Sensitivität und Spezifität (Niebuhr et al. 2017).

Gai hat bereits 2010 eine sonografische Klassifikation der Bruchsackmorphologie beschrieben (Gai 2010). Nach sonomorphologischen Kriterien lassen sich demnach 3 Hernienformen (Typ A, B, C) differenzieren. Vor allem für die Sanduhrform (Typ C) besteht ein höheres Inkarzerationsrisiko:

Typ A: Vorwölbung in den Fasziendefekt (Beulenform)
Typ B: Langstreckige, tubenartige Struktur (Röhrenform)
Typ C: Pilzartige Erweiterung des Bruchsacks oberhalb des Defektes (Sanduhrform)

Die Nutzung von modernen hochauflösenden 12–18 MHz-Linearschallköpfen ermöglicht bei entsprechender Expertise des Untersuchers auch weitere Informationen über die Anatomie der Leistenregion, insbesondere der Nervenverläufe (Konschake et al. 2020).

Indikation zur Operation

Die Indikation zur Operation sollte stets sorgfältig abgewogen werden. Immer wieder werden Patienten ohne eigentlichem Herniennachweis an einer Hernie operiert und mit einem Netz versorgt (Gamborg et al. 2020). Primär asymptomatische Patienten könnten im schlimmsten Falle postoperativ chronische Schmerzen entwickeln. Ein „watchful waiting“ sollte bei asymptomatischen Patienten oder bei Patienten mit atypischen Beschwerden grundsätzlich erwogen werden (HerniaSurge Group 2018). Einklemmungen und Inkarzerationen bei Leistenhernien sind insgesamt seltene Ereignisse und der Anteil der Notfalleingriffe an der Gesamtzahl der Eingriffe beträgt lediglich ca. 2,5 % (Lorenz und Köckerling 2018). Bei Frauen, im höheren Lebensalter und bei femoralen Hernien besteht jedoch ein deutlich höheres Risiko einer Einklemmung oder Inkarzeration (Lorenz und Köckerling 2018).

Die subjektive Beschwerdesymptomatik entscheidet in der Regel über den Zeitpunkt der Operation. Bei belastungsabhängigen Missempfindungen, einem Ziehen oder Schmerzen mit Ausstrahlung zum Genital oder zur Oberschenkelinnenseite mit zusätzlicher reponibler Vorwölbung in der Leiste besteht in der Regel die Indikation zur elektiven bzw. geplanten Operation.

Ist die Hernie irreponibel fixiert oder bestehen aufgrund der Beteiligung von Darm im Bruchsack zusätzlich Verdauungsstörungen, ist eine dringliche oder gar Notfallindikation gegeben.

Neben der prinzipiellen Indikation zur Operation ist der Gesamtzustand des individuellen Hernienpatienten mit seinen persönlichen Risikofaktoren und einschränkenden Komorbiditäten zu berücksichtigen. Bei Patienten mit gefährdenden Begleiterkrankungen, wie Niereninsuffizienz, kardiovaskulärem Risiko, mit Immunsuppression und vor allem mit Blutgerinnungsstörungen, ist die Indikation zur Operation möglichst frühzeitig zu stellen, um den Eingriff unter denkbar besten Voraussetzungen durchzuführen.

Klassifikation und Tailoring

Klassifikation der Leisten- und Schenkelhernien

Seit 2007 besteht eine einheitliche einfach anzuwendende und allgemeingültige Klassifikation der Leisten- und Schenkelhernien. Diese nach der EHS (Europäische Herniengesellschaft) als EHS-Klassifikation basiert auf der von Schumelick entwickelten Aachener Klassifikation der Leistenhernien (Miserez et al. 2007). Dabei wird sowohl die Art der Hernie als auch der Durchmesser beurteilt (Tab. 2).

Tab. 2

EHS-Klassifikation der Leistenhernien (Miserez et al. 2007)

Klassifikation	Größe	M = Medial	L = Lateral	F = Femoral	C = Kombiniert
I	<1,5 cm
II	≥1,5–3 cm
III	≥3 cm
Rezidiv	R* 0-x

Eine präoperative Einteilung ist zwar prinzipiell möglich, hängt aber in der Regel sehr von der Erfahrung des Untersuchers ab. Grundsätzlich sollte eine letztendliche Klassifikation immer erst intraoperativ von dem jeweiligen Chirurgen vorgenommen werden. Die Einteilung erfolgt nach der Lage der Hernie zu den epigastrischen Gefäßen bzw. zur Lacuna vasorum (femoral). Die Messung sollte korrekt mit einem Zentimetermaß oder einer definierten Klemmengröße beim laparoendoskopischen Vorgehen angegeben bzw. gemessen werden. Im Rezidivfalle wird die Anzahl der Voroperationen zusätzlich mit R_N angegeben.

Sehr große Inguinal- und Skrotalhernien lassen sich mit der EHS-Klassifikation nur unzureichend erfassen.

Tailored Approach

Aufgrund der Vielzahl der Subgruppen wird heute ein maßgeschneidertes Vorgehen bei der Chirurgie der Leisten- und Schenkelhernien empfohlen (Köckerling und Schug-Pass 2014; HerniaSurge Group 2018; Köckerling 2019; Köckerling 2019; Aiolfi et al. 2021). Diese Idee des „Tailored Approach“ geht auf eine Publikation von Lloyd M. Nyhus (Nyhus 1993) zurück, der bereits vor 28 Jahren beobachtete, dass mediale Hernien deutlich häufiger Rezidivleistenhernien entwickeln als indirekte Leistenhernien (Nyhus 1993).

Die Entscheidung, welches Operationsverfahren zur Versorgung von Leistenhernien für den Patienten zur Anwendung kommt unterliegt zahlreichen Einflüssen. Dabei gibt es sowohl patientenabhängige als auch chirurgenabhängige Faktoren.

Patientenabhängige Einflussfaktoren

Patientenabhängige Faktoren, demografische, medizinische oder soziale Charakteristika des Patienten, sind bei der Wahl des Operationsverfahrens grundsätzlich zu berücksichtigen. Mögliche patientenabhängige Einflussfaktoren sind in Tab. 3 dargestellt.

Tab. 3

Patientenbezogene Einflussfaktoren

Alter	Jüngere Patienten: ggf. Vermeiden von Fremdmaterial aufgrund unbekannter Langzeitwirkungen Ältere Patienten: allgemeine Gewebeschwäche
Geschlecht	Unterschiedliche Verfahrenswahl bei Frauen und Männern?
Hernienart	Direkte Hernien – ältere Patienten mit Gewebeschwäche Indirekte Hernien – jüngere Patienten mit genetischer Anlage Femorale Hernien überwiegend bei Frauen Skrotale Hernien Notfallhernien mit oder ohne Darmbeteiligung
Herniengröße	Große/Kleine Hernien; Rezidive; beideseitige Hernien
Rezidivhernien	Wechsel des Verfahrens bei erneuter Operation Anterior zu posterior Posterior zu anterior
Voroperationen Folgeoperationen	Prostataoperationen, Appendektomien, abdominelle Eingriffe Endometriose bei Frauen
Komorbiditäten des Patienten	ggf. eingeschränkte Wahl des Narkoseverfahrens (Intubationsnarkose – Larynxmaske – Spinalanästhesie – Lokalanästhesie)
Patientenwunsch	ggf. Vorbehalte gegenüber Fremdmaterial Allergien, Materialunverträglichkeit
Patientenbelastung	Sport und oder berufliche körperliche Belastung

Chirurgenabhängige Einflussfaktoren

Jeder Chirurg hat eine unterschiedliche Herangehensweise. Einfluss darauf haben vor allem:

Persönliche Ausbildung und Schule
Persönliche Erfahrungen mit einzelnen Operationstechniken
Allgemeine Lehrmeinung und „key-opinion-leader“,
Institutionelle Besonderheiten (Praxis oder Krankenhaus)
Wissenschaftlicher Erkenntnisstand mit Behandlungsleitlinien
Lernkurve der einzelnen Operationsverfahren
Subjektive Sichtweisen und Fähigkeiten.

Aufgrund der unterschiedlichen Lernkurven der einzelnen Operationsverfahren bevorzugen Chirurgen mit wenig oder viel praktischer Erfahrung meist unterschiedliche Operationsverfahren.

Ziele der Operation und einzelne Operationstechniken

Ziele der Operation

Das Ziel der Operation einer Leisten- oder Schenkelhernie sollte in erster Linie sein, die Stabilität der Bauchdecke wiederherzustellen. In diesem Zusammenhang ist für den Patienten jedoch auch die Schmerzfreiheit von großer Bedeutung. Grundsätzlich hat sich heute das Konzept der spannungsfreien Reparatur überwiegend durchgesetzt.

Folgende Ziele bestehen dabei idealerweise:

Kein Wiederauftreten eines Bruches
Keine chronischen Schmerzen
Vollständige körperliche Belastbarkeit
Keine peri- und postoperativen Komplikationen
Schnelle Rekonvaleszenz nach erfolgter Operation
Hohe Kosteneffizienz
Nachhaltigkeit

Operationstechniken

Wir unterscheiden heute 3 wesentliche Gruppen an Operationsverfahren:

Offene Leistenhernienoperationen ohne Einsatz von Fremdmaterial (= Pure Tissue Repair)
Offene Leistenhernienoperationen mit Einsatz von Fremdmaterial (= Open Mesh Repair)
Endoskopische Leistenhernienoperationen mit Einsatz von Fremdmaterial (= Endoscopic Mesh Repair)

Alle 3 Gruppen fassen jeweils mehrere spezielle Operationsmethoden zusammen (Tab. 4). Alle Operationsmethoden scheinen sowohl Vor- als auch Nachteile zu haben (O’Reilly et al. 2012). Seit dem Jahr 2009 hat die Europäische Herniengesellschaft Leitlinien zur Behandlung entwickelt (Simons et al. 2009).

Tab. 4

Übersicht über einzelne Operationstechniken

Offene Nahtverfahren	Offen Netzverfahren	Endoskopische Netzverfahren
Shouldice	Lichtenstein	TAPP
Desarda	TIPP	TEP
Marcy/Zimmermann	TREPP	eTEP
Muschaweck	MOPP	rTAPP
Lotheisen/Mc Vay	ONSTEP	rTEP
Bassini	Gilbert
Moloney/ Darn	Plug-Technik nach Rutkow

TIPP transinguinale präperitoneale Patchplastik, TREPP „transrectus sheat preperitoneal mesh repair“, MOPP minimal open preperitoneal plasty, ONSTEP „open new simplified totally extra-peritoneal mesh repair“, TAPP transabdominale Peritoneumplastik, TEP totale extraperitoneale Hernioplastik, eTEP „extendend-view total extraperitoneal plasty“, rTAPP roboterassistierte TAPP, rTEP roboterassistierte TEP

Prinzipiell werden nach den derzeitigen Internationalen Leitlinien zur Behandlung von Leisten- und Schenkelhernien beim Erwachsenen netzbasierte Operationstechniken entweder offen als Lichtenstein-Technik oder endoskopisch als TAPP- oder TEP-Verfahren empfohlen (HerniaSurge Group 2018).

Die neuere Cochrane-Metaanalyse fasst zusammen, dass Netzverfahren und netzfreie Operationsverfahren effektive Methoden zur Versorgung von Leistenhernien sind, die jeweils unterschiedliche Vorteile bieten. Netzverfahren haben geringere Rezidivraten, netzfreie Verfahren entwickeln postoperativ weniger Serome und werden aufgrund der häufigen Nichtverfügbarkeit von Kunststoffnetzen insbesondere in Ländern mit geringerem Einkommen empfohlen (Lockhart et al. 2018).

Alle 3 Gruppen haben spezielle, auch geschlechtsspezifische Indikationen, die im Rahmen eines „Tailored Approaches“ Anwendung finden sollten (Köckerling 2019; Köckerling et al. 2019a). Insofern sollten Chirurgen möglichst in allen 3 Gruppen der Operationsverfahren ausgebildet werden (Lorenz 2019). Die Vielfalt der unterschiedlichen Operationsverfahren wird im Folgenden kurz dargestellt.

Offene Leistenhernienoperationen ohne Einsatz von Fremdmaterial (= Pure Tissue Repair)

Reparation nach Shouldice

Das Shouldice-Verfahren zählt zu den am weitesten verbreitetsten und am besten wissenschaftlich untersuchten Nahtverfahren. Bei dieser Operationstechnik erfolgt eine kulissenartige 4-schichtige Doppelung der Transversalisfaszie, der Transversal- und der Internusmuskulatur an das Leistenband mit nichtresorbierbaren Nähten. Diese Technik wurde in den 40er Jahren des 20. Jahrhunderts entwickelt und von Edward Earle Shouldice 1953 erstmal publiziert. Beste Indikation sind junge Patientinnen und Patienten mit kleinen indirekten und direkten Leistenhernien und alle Patienten, die Vorbehalte gegen ein Kunststoffnetz haben (Lorenz und Arlt 2021; Lorenz et al. 2021).

Weniger häufig werden folgende Techniken angewandt:

Reparation nach Desarda

Hier erfolgt die Stabilisierung der Hinterwand des Leistenkanales durch einen Faszien-Flap der Externusaponeurose. Diese Technik wurde im Jahr 2003 von dem indischen Chirurgen Mohan P. Desarda erstmals publiziert (Desarda 2003). Zahlreiche Studien und einige Metaanalysen der letzten Jahre bestätigen sowohl eine kurze Lernkurve als auch gleichwertige Ergebnisse zur Lichtenstein-Technik und zur Shouldice-Technik (Bracale et al. 2019; Mohamedahmed et al. 2020).

Reparation nach Zimmermann/Marcy

Dieses Operationsverfahren konzentriert sich auf die Abtragung des Bruchsackes. Zusätzlich wird fakultativ der innere Leistenring mit Einzelknopfnähten von medial nach lateral eingeengt.

Diese Operationstechnik eignet sich vor allem für Patienten mit kleinen lateralen Hernien und weist bei jungen Männern geringe Reoperationsraten auf (Gasior et al. 2015; Haastrup et al. 2017).

Minimal Repair nach Muschaweck

Dieses Verfahren findet insbesondere bei Sportlern Anwendung, bei denen durch eine Insuffizienz der Leistenkanalhinterwand ein Leistenschmerz infolge eines Impingements des R. genitalis des N. genitofemoralis auftritt. Dabei wird nur der insuffiziente Anteil der Fascia transversalis eröffnet und mittels fortlaufender Nahttechnik versorgt. Intakte Anteile der Leistenkanalhinterwand werden dabei geschont (Muschaweck und Berger 2010). Im direkten Vergleich mit anderen Nahttechniken scheint es Vorteile bei der Wiederaufnahme des Sportes zu geben (Economopoulos et al. 2013).

Verfahren nach Lotheisen/McVay

Dieses Operationsverfahren wird auch als Cooper‘s Ligament Repair bezeichnet und eignet sich insbesondere auch zur netzfreien operativen Versorgung von Femoralhernien. Neben den Nähten zur Stabilisierung der Leistenkanalhinterwand erfolgt zusätzlich eine kraniale Entlastungsinzision im Bereich des Internusmuskels (Halverson und McVay 1970). Auch im Langzeitverlauf scheint es eine nur geringe Rezidivrate zu geben (Scott-Conner und Chassin 2014).

Verfahren nach Bassini

Bei dieser Operationstechnik erfolgt die Stabilisierung der Leistenkanalhinterwand durch einzelne durchgreifende Nähte, medial beginnend. Eduardo Bassini gilt mit seiner Publikation aus dem Jahre 1896 als Pionier der modernen Hernienchirurgie. Dennoch scheint sies höhere Rezidivraten aufzuweisen als die Lichtenstein-Technik (Garrett 2017).

Verfahren nach Moloney Darn

Diese Nahtverfahren wurde von dem Engländer Moloney 1972 erstmals beschrieben. Dabei wird das Conjoint tendon an das Leistenband spannungsarm angenähert. Dieses weitere Nahtverfahren scheint gegenüber Netzverfahren keine Nachteile zu haben (Memon et al. 2017; Finch et al. 2019).

Offene Leistenhernienoperationen mit Einsatz von Fremdmaterial (= Open Mesh Repair)

Bei den Netzreparationstechniken wird grundsätzlich zwischen den Onlay-, Inlay-, Sublay- und den mehrdimensionalen, sogenannten 3-dimensionalen Verfahren unterschieden.

Das am weitesten verbreitete und akzeptierte – damit auch am besten wissenschaftlich untersuchte – stellt dabei das Onlay-Reparationsverfahren nach Lichtenstein dar (Chen und Morrison 2019).

Reparation nach Lichtenstein

Die Lichtenstein-Technik ist die weltweit am häufigsten durchgeführte Operationstechnik zur Versorgung von Leistenhernien (Towfigh 2018). Sie beruht auf dem Grundprinzip, dass nach konventioneller Präparation und Reposition einer Hernie die Leisten region spannungsfrei („tension-free“) mit einem Polypropylen-Mesh augmentiert wird. Im Jahr 1997 wurde die Technik durch Parviz Amid, dem Nachfolger von Lichtenstein im Lichtenstein-Institut durch einige Schritte modifiziert und ergänzt (Amid und Lichtenstein 1997). Das zu implantierende Netz sollte lateral geschlitzt werden und den Samenstrang lateral umfassen. Die Netzgröße sollte eine Überlappung um mindestens 2 cm gewährleisten und eine Größe von mindestens 7 × 15 cm entsprechen. Die Fixation nach kaudal erfolgt mit fortlaufender Naht, nach kranial mit Einzelknopfnähten. Besonders bei der lateralen Fixation ist auf den Nervenverlauf des N. ilioinguinalis und N. iliohypogastricus zu achten, um Netzkontakt oder Fassen mit einer Fixationsnaht zu verhindern. Besonderer Vorteil dieser Operationstechnik sind neben den geringen postoperativen Komplikationsraten (Lundström et al. 2012) die geringen Rezidivraten (HerniaSurge Group 2018) und die kurze Lernkurve (HerniaSurge Group 2018; Berndsen et al. 2019; Köckerling 2019; Köckerling et al. 2019c).

Sublay-Verfahren, TIPP (= transinguinale präperitoneale Patchplastik)

Es handelt sich dabei um ein Operationsverfahren mit anteriorem Zugang, bei dem die Bruchlücke ebenso mit einem Kunststoffnetz verschlossen wird. Das Netz wird dabei jedoch im Vergleich zur Lichtenstein-Technik hinter der Bauchdeckenmuskulatur im Präperitonealraum platziert und ggf. fixiert (Kurzer 2013). Diese Operationstechnik entspricht der Netzposition der endoskopischen Techniken TAPP und TEP. Sie verbindet die Vorteile der retromuskulären Netzposition mit einem einfachen, offenen operativen Zugangsweg (Andresen und Rosenberg 2017). Erstmals wurde diese Technik von dem Französischen Chirurgen Jean Rives im Jahre 1973 beschrieben. In der Regel finden dabei eigens dafür entwickelte Polypropylennetze Verwendung. Es gibt Hinweise, dass die TIPP-Technik Vorteile gegenüber der Shouldice- oder Lichtenstein-Technik zeigt (Andresen und Rosenberg 2017; Djokovic und Delibegovic 2019).

TREPP-Technik (= „transrectus sheat preperitoneal mesh repair“)

Bei der TREPP-Technik handelt es sich ebenfalls um eine offene präperitoneale Netztechnik, welche jedoch nicht über den inguinalen Zugangsweg erfolgt. Stattdessen erfolgt der operative Zugangsweg und die Netzimplantation etwas weiter kranial über die Rektusscheide. Dieses Operationsverfahren wurde erstmals von der Arbeitsgruppe um G. G. Koning und W. L. Akkersdijk aus Nijmegen (Niederlande) im Jahr 2011 vorgestellt (Akkersdijk et al. 2016).

ONSTEP-Technik (= „open new simplified totally extra-peritoneal mesh repair“)

Diese Technik wurde von den Portugiesen A. Lourenco und R. Soares da Costa 2005 entwickelt und 2009 erstmals publiziert. Das entsprechende Netz wird medial im Präperitonealraum und lateral im anterioren Raum analog zur Lichtenstein-Technik platziert (Rosenberg und Andresen 2016).

Gilbert-Technik = Mehrdimensionales Vefahren = 3D-Verfahren

Die Operationstechnik wurde erstmals von Arthur I. Gilbert im Jahr 1998 beschrieben. Verwendung findet dabei ein 2-lagiges Netzimplantat aus Polypropylen, bestehend aus einer oberen Lage, dem Onlay-Anteil, einem verbindenden Zylinder und einer unteren Lage, dem Sublay-Anteil (Prolene Hernia System® und Ultrapro Hernia System®, Fa. Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ, USA). Ziel des 3-dimensionalen Mesh-Konzeptes ist es, die Vorteile aller aktuell zur Verfügung stehenden Operationstechniken in einem System zu vereinen und dabei gleichzeitig alle unerwünschten Merkmale zu eliminieren. Entsprechend den endoskopischen Techniken TAPP, TEP und den offenen TIPP-Techniken erfolgt dabei die maßgebliche Stabilisierung der Bauchdecke retromuskulär. Im Update der EHS-Leitlinien wurde diese Operationstechnik zunächst als gleichwertig zur Lichtenstein-Technik betrachtet (Miserez et al. 2014). Dennoch werden Netzteile sowohl anterior als auch posterior platziert. Aus genau diesem Grund empfehlen die derzeitig gültigen Internationalen Leitlinien, dieses Netzverfahren nicht mehr anzuwenden (HerniaSurge Group 2018). Es gibt jedoch Hinweise, dass die Rezidivraten im Vergleich zur Lichtenstein-Technik geringer sind und auch Reoperationen nicht komplizierter sind (Magnusson et al. 2016, 2018).

Plug-Verfahren nach Rutkow

Plug-Verfahren in der Hernienchirurgie haben eine lange Historie. Schon vor mehr als 100 Jahren begann man mit dem Verschluss der Bruchlücke mit einem Pfropfen aus verschiedenen Materialien. Lichtenstein entwickelte dann in den 1960er-Jahren den sogenannten Cigarette-Plug, der aus einem Marlex-Streifen zusammengerollt wurde und bei Rezidiv- und Femoralhernien eingesetzt wurde. Die heute angewendeten Verfahren gehen vor allem auf Ira M. Rutkow und Allan W. Robbins 1993 (Plug-und-Patch-Verfahren) sowie auf K. Millikan 2001 zurück. Im Update der EHS-Leitlinien 2014 wurde diese Operationstechnik zunächst als gleichwertig zur Lichtenstein-Technik betrachtet (Miserez et al. 2014). Die derzeitig gültigen Internationalen Leitlinien empfehlen jedoch, dieses Netzverfahren aufgrund des erhöhten Fremdmaterialeinsatzes nicht mehr anzuwenden (HerniaSurge Group 2018).

Endoskopische Leistenhernienoperationen mit Einsatz von Fremdmaterial

TAPP-Technik (transabdominale Peritoneumplastik)

Die TAPP ist ein endoskopisches bzw. minimalinvasives Operationsverfahren. Am unteren Rand des Bauchnabels erfolgt dabei ein kleiner Schnitt, über den mittels einer Spezialnadel die Bauchhöhle mit Gas gefüllt wird, um den Darm zurückzudrängen und dem Operateur eine gute Sicht zu ermöglichen. Über den gleichen Schnitt wird im Anschluss die Kamera eingebracht, über 2 weitere kleine Schnitte rechts und links des Bauchnabels zudem die Operationsinstrumente. Nach Einschneiden des Bauchfells wird der Bruchsack vorsichtig aus der Bruchpforte gelöst und anschließend ein ausreichend großes Kunststoffnetz faltenfrei über der Öffnung eingesetzt. Verwendet werden in der Regel Netze, die 10 × 15 cm groß sind. Bei größeren Hernien werden 12 × 17 cm große Netze sowie eine zusätzliche Fixation des Kunststoffnetzes empfohlen. Die Bauchfellöffnung wird anschließend wieder mit einer Naht verschlossen, damit das Netz aufgrund der möglichen Gefahr von Verklebungen nicht mit den Darmschlingen in direkte Berührung kommt.

TEP-Technik (totale extraperitoneale Hernioplastik)

Bei der TEP-Technik wird über 2–3 kleinere Schnitte ebenso in minimalinvasiver Operationstechnik eine Bauchdeckenspiegelung vorgenommen, jedoch im Unterschied zur TAPP-Technik keine Bauchhöhlenspiegelung (Laparoskopie) durchgeführt. Der operative Zugang erfolgt über einen kleinen Schnitt unterhalb des Nabels in die Rektusscheide, über die ein Ballon zwischen Bauchdeckenschichten und Bauchfell geschoben wird. Das dünne Kunststoffnetz wird zwischen den Bauchdeckenschichten, also hinter die Muskulatur und auf das Bauchfell eingelegt und verstärkt damit dauerhaft die Bauchwand. Fixiert wird das Netz durch den Bauchinnendruck und den Gegendruck der Bauchmuskulatur. Wichtig ist dabei, dass die Lücke weiträumig abgedeckt wird, sodass die Summe aller Kraftvektoren außerhalb der Lücke größer ist als die Summe der Kraftvektoren über der Bruchlücke. Meist sind daher keine zusätzlichen Befestigungen mit Clips aus Metall oder Kunststoff erforderlich.

Beide endoskopischen Techniken scheinen in zahlreichen Studien gleichwertig zu sein (HerniaSurge Group 2018; Köckerling 2019; Köckerling et al. 2019b). Im Vergleich zur Lichtenstein-Technik bieten die endoskopischen Techniken Vorteile insbesondere bezüglich postoperativer Komplikationen und Schmerzen (Köckerling 2019; Köckerling et al. 2019b).

Laparoendoskopische Operationsverfahren scheinen sowohl bei älteren Patienten als auch bei Patienten nach offener Prostatektomie zumindest in der Hand des Erfahrenen machbar und sicher zu sein und zu einem gleichen Outcome zu führen (Liu et al. 2018).

Leichtgewichtige Netze scheinen sowohl nach einer neueren niederländischen randomisiert-kontrollierten Studie als auch entsprechend einer schwedischen Registerstudie bei Laparoendoskopischer Versorgung von primären Leistenhernien, insbesondere bei direkten und oder größeren Bruchlücken mit einer höheren Rezidivrate vergesellschaftet zu sein (Melkemichel et al. 2018; Roos et al. 2018).

Die Fixation bei laparoendoskopischen Verfahren wird kontrovers diskutiert. Es scheint für viele Chirurgen schwer zu sein, eine Balance zwischen möglichen chronischen Schmerzen nach Tacker-Fixation und einer möglichen höheren Rezidivrate bei fehlender Fixation zu finden. Der Verzicht auf einen Netzfixation bei laparoendoskopischen Operationen scheint insbesondere bei kleinen und mittelgroßen Hernien von Vorteil zu sein (Kumar et al. 2018).

eTEP, rTAPP, rTEP

Heute halten zunehmend weitere moderne Operationsverfahren Einzug in viele Kliniken und Praxen.

Eines dieser neueren Verfahren ist die eTEP = „extendend-view total extraperitoneal plasty“, die Vorteile bei der Port-Platzierung, bei der Präparation des Präperitonealraumes und für die Mesh-Platzierung bietet (Daes 2016). Die Lernkurve bei der eTEP scheint gegenüber der TEP kürzer zu sein (Daes 2016).

Der Einsatz eines Operationsroboters in der Versorgung von Leistenhernien (rTAPP, rTEP) wird derzeit kontrovers diskutiert. Bis zum heutigen Zeitpunkt ist der Nutzen des Roboters in der Leistenhernienchirurgie wissenschaftlich noch nicht bewiesen. Roboterassistierte Leistenhernienchirurgie ist derzeit mit signifikant höheren Kosten und längeren Operationszeiten verbunden (Abdelmoaty et al. 2018; Charles et al. 2018).

Perioperatives Management

Die Operation einer Leistenhernie kann heute sowohl in Allgemeinanästhesie, in Spinalanästhesie oder in Lokalanästhesie erfolgen. Es gibt keine allgemeingültige Empfehlung hierzu. Endoskopische Eingriffe werden in der Regel in Intubationsnarkose durchgeführt. Offene Eingriffe werden am häufigsten in Allgemeinanästhesie unter Verwendung einer Larynxmaske durchgeführt.

Allgemeinanästhesie

Weltweit am häufigsten wird eine Leistenhernienoperation in Allgemeinanästhesie, entweder als Intubationsnarkose oder unter Verwendung einer Larynxmaske, durchgeführt.

Lokalanästhesie

Eine offene Leistenhernienoperation in Lokalanästhesie ist insbesondere bei älteren multimorbiden Patienten eine zusätzliche Option auf eine Allgemeinnarkose zu verzichten. Das „outcome“ nach einer solchen Operation in Lokalanästhesie ist häufig deutlich besser, ein postoperatives Durchgangssyndrom entfällt (Lorenz et al. 2021; Lorenz und Arlt 2021). Die Patienten können in der Regel sofort nach der Operation wieder essen und können zügig mobilisiert werden. Die Technik der Lokalanästhesie geht grundsätzlich auf den deutschen Chirurgen Heinrich Friedrich Wilhelm Braun und das Jahr 1905 zurück. Die Technik der Lokalanästhesie beinhaltet dabei folgende wesentliche Schritte (Lorenz et al. 2021; Lorenz und Arlt 2021):

Local Anesthesia in Open Inguinal Hernia Surgery

Präoperativ:
- Leitungsanästhesie
- Subkutane Infiltration
Intraoperativ:
- Subaponeurotische Infiltration
- Infiltration am inneren Leistenring
- Infiltration am Bruchsackhals
- Perinealer Block

Grundsätzlich ist neben der Operation in Lokalanästhesie auch eine additive Analgosedierung möglich. Bei den eingesetzten Lokalanästhetika ist stets auf die entsprechenden Höchstdosen zu achten. Schöner Nebeneffekt einer Operation in Lokalanästhesie ist die intraoperative Erfolgskontrolle durch Anwendung eines Pressmanövers (Valsalva-Manöver). Eine Metaanalyse zum Einsatz der Lokalanästhesie fasst folgende Vorteile zusammen. Demnach bestehen signifikant weniger:

Schmerzen
Harnverhalte
Fehlerraten der Anästhesie

und eine höhere Patientenzufriedenheit (Prakash et al. 2017).

Operationstechnik

Eine präzise und standardisierte Operationstechnik ist für die Vermeidung postoperativer Komplikationen essenziell. Deren Rate korreliert wiederum mit dem Risiko persistierender Beschwerden (Olsson et al. 2017; Reinpold 2017). Zur Prophylaxe chronischer Schmerzen trägt die sichere intraoperative Identifizierung der Nervenäste im Operationsgebiet bei (Wijsmuller et al. 2007). Eine Neurolyse sollte prinzipiell vermieden werden (Reinpold et al. 2011). Der Nutzen einer geplanten, obligaten Neurektomie ist bisher nicht wissenschaftlich bewiesen (Johner et al. 2011), in der Praxis wird jedoch die fakultative Durchtrennung potenziell geschädigter Nerven häufig notwendig. Eine routinemäßige elektive Neurektomie des N. ilioinguinalis führt zu größeren Raten eines Taubheitsgefühls, besonders in den ersten 6 Monaten postoperativ (Charalambous und Charalambous 2018). Ferner gilt, dass der direkte Nerv-Netz-Kontakt vermieden werden sollte.

Während der Operation sollten die jeweiligen Nerven identifiziert werden und in der Regel auch geschont werden. In der offenen Chirurgie sind dies der N. iliohypogastricus, der N. ilioinguinalis sowie der R. genitalis des N. genitofemoralis. In der endoskopischen Hernienchirurgie sind es der N. genitofemoralis mit dem R. genitalis und R. femoralis, der N. cutaneus femoris lateralis, der N. femoralis und der N. obturatorius (HerniaSurge Group 2018).

Postoperative Nachbehandlung

Die postoperative Nachbehandlung sollte möglichst standardisiert ablaufen. Eine alleinige Schmerzmittel-Bedarfsmedikation reicht häufig nicht aus. Sowohl im ambulanten wie auch im stationären Setting bieten standardisierte Schmerzbögen mit einer gestuften Analgetikaempfehlung den Vorteil der individualisierten Schmerztherapie.

Ein starker direkt postoperativ auftretender Schmerz ist ein unabhängiger Risikofaktor für chronische Schmerzen. Sofern das Schmerzareal einem der peripheren Nerven zuzuordnen ist, sollte frühzeitig revidiert werden (Köckerling und Schug-Pass 2017).

Intra- und postoperative Komplikationen

Die Leistenhernienchirurgie wird im Allgemeinen als eine Chirurgie mit insgesamt geringem Operationsrisiko eingestuft. Ein aktuelles systematisches Review mit 39 Studien und einer Gesamtzahl von 571.445 Patienten berichtet über eine gesamthafte perioperative Komplikationsrate von 2,9 % (Weyhe et al. 2017). Dabei stellen Nachblutungen, Wundinfektionen, kardiopulmonale Komplikationen und Serome die häufigsten perioperativen Komplikationen dar (Abb. 3) (Weyhe et al. 2017).

Eine französische Studie aus dem französischen Hernienregister Club Hernie mit 13.736 elektiven und Notfallleistenhernien ergab eine gesamthafte postoperative Morbidität von 7,1 % (Drissi et al. 2020). Entsprechend einer Studie aus dem schwedischen Hernienregisters mit 49.094 elektiven und Notfallleistenhernien wurde über 7,5 % postoperative Komplikationen berichtet (Rosemar et al. 2010).

Als Risikoeingriffe gelten Notfalleingriffe, Rezidiveingriffe und bilaterale Hernien.

Intraoperative Komplikationen

Zu den intraoperativen Komplikationen zählen sowohl gravierende Organ- oder Gefäßverletzungen sogenannte „Major-Komplikationen“, als auch weniger gravierende, sogenannte „Minor-Komplikationen“, wie Nervverletzungen.

Viszerale Komplikationen treten nach einer Metaanalyse von 1992–2018 deutlich häufiger nach laparoskopischen Eingriffen als bei offenen Operationen auf. Dies ist nach Meinung der Autoren durch die engere Nachbarschaft insbesondere zu Blase und Sigma, durch Defekte beim Peritonealverschluss und durch transperitoneale Entzündungsreaktionen bedingt (Gossetti et al. 2019).

Postoperative Komplikationen

Zu den häufigsten frühpostoperativen Komplikationen zählen Nachblutungen (0,9 %), Wundinfektionen (0,5 %) kardiovaskuläre Komplikationen (0,2 %) (Weyhe et al. 2017). Daneben sind jedoch weitere gravierende Komplikationen wie Ileus und Harnverhalt zu erwähnen.

Im weiteren postoperativen Verlauf sind chronisch postoperative inguinale Schmerzen (CPIP) das größte Problem. Kleinere Hernien und jüngere Patienten scheinen entsprechend der Herniamed-Registerstudie signifikante Risikofaktoren für die Entwicklung chronischer Schmerzen zu sein (Hoffmann et al. 2018).

Einer neueren Umfrage unter niederländischen Urologen zufolge sind radikale Prostatektomien nach vorausgegangener präperitonealer Netzimplantation in fast der Hälfte der Fälle deutlich komplexere und schwierigere Eingriffe mit längeren Operationszeiten, mehr Blutverlusten, mehr Nervenverletzungen und mehr Blasen- und Peritonealverletzungen. In mehr als zwei Dritteln der Fälle scheint die Lymphknotendissektion deutlich erschwert und ebenso häufig inadäquat zu sein (Bakker et al. 2020).

Ergebnisse und Qualitätssicherung

Ergebnisse

Leistenhernienoperationen haben heutzutage vor allem 2 Problemfelder. Bis in das Jahr 2000 stand das Problem der Rezidivleistenhernie im Vordergrund. Diese scheinen neueren Registerdaten zufolge jedoch auch erst nach Jahren bzw. Jahrzehnten nach dem Ersteingriff aufzutreten (Köckerling et al. 2015). Seit dieser Zeit rückt jedoch der Schmerz, insbesondere chronische Schmerzen nach Leistenhernienoperationen mehr und mehr in das Blickfeld.

Beide Problemfelder scheinen auch heute noch nicht gelöst. Glaubte man zunächst das Entstehen einer Rezidivleistenhernie durch den Einsatz von Netzen zu verhindern, sind auch trotz der weltweiten Verbreitung von Netzen noch immer ca. 10 % der operierten Leistenhernienrezidivoperationen. Der kontinuierlichen Qualitätssicherung kommt bei beiden Feldern daher eine besondere Bedeutung zu.

Qualitätssicherung

Die Ursprünge der Versorgungsforschung liegen in Skandinavien. Als erstes Land hat Schweden bereits im Jahre 1992 damit begonnen, entsprechende Daten zu erfassen (Kyle-Leinhase et al. 2018). In Dänemark gibt es ein vergleichbares staatlich gefördertes Projekt seit 1997/1998 (Friis-Andersen und Bisgaard 2016). Das inzwischen weltweit umfangreichste besteht seit 2009 mit dem Herniamed-Register in Deutschland, Schweiz und Österreich. Einen Überblick über die wichtigsten derzeitigen Hernienregister gibt Tab. 5:

Tab. 5

Übersicht über weltweite Hernienregister (Kyle-Leinhase et al. 2018)

Land	Name	Gründung	Hernienarten	Teilnahme	Finanzierung
Schweden	Swedish Hernia Registry	1992	Inguinal	Freiwillig	National Board of Health and Welfare
Schweden	Swedish Hernia Registry	2007	Ventral	Freiwillig	National Board of Health and Welfare
Dänemark	Danish Hernia Registry	1998	Inguinal	Verpflichtend	Öffentliche Gelder
Dänemark	Danish Hernia Registry	2007	Ventral	Verpflichtend	Öffentliche Gelder
Deutschland Österreich Schweiz	Herniamed	2009	Inguinal Ventral Hiatus Parastomal	Freiwillig	Industriesponsoring
Frankreich	Club Hernie	2011	Inguinal Ventral Hiatus Parastomal	Freiwillig	Industriesponsoring
Europa	EuraHS	2012	Ventral	Freiwillig	Industriesponsoring
Europa	EuraHS	2015	Hiatus Prophylaktisches Netz	Freiwillig	Industriesponsoring
Spanien	Evereg	2012	Narbenhernien	Freiwillig	Industriesponsoring
USA	AHSQC	2013	Inguinal Ventral Parastomal	Freiwillig	Industriesponsoring

AHSQC Americas Hernia Society Quality Collaborative

Es gibt heute zahlreiche Lebensqualitätsfragebögen im Sinne eines Patient-Reported-Outcome-Measure (PROM), die sich zur Qualitätssicherung seitens des Patienten etabliert haben (Gram-Hanssen et al. 2020). Am häufigsten werden derzeit der allgemein einsetzbare SF-36 genutzt, es gibt jedoch inzwischen einen Trend zur Nutzung hernienspezifischer Lebensqualitätsfragebögen, wie der Carolina Comfort Scale (CCS) (Gram-Hanssen et al. 2020):

Short Form-36 (SF-36)
Carolina Comfort Scale (CCS) (Heniford et al. 2018)
Inguinal Pain Questionnaire (IPQ and sf-IPQ (Olsson et al. 2019)
McGill Pain Questionnaire (MPQ und SF-MPQ) (Olsson et al. 2019)

Ausblick

Bereits heute gibt es zahlreiche unterschiedliche Operationstechniken zur Versorgung von Leistenhernien. Die Zukunft der Hernienchirurgie liegt vermutlich in einem zunehmend standardisierten, aber zugleich auch individualisierten Vorgehen. Dies ist kein Widerspruch, vielmehr eine Herausforderung für zukünftige Chirurgen. Wichtigste Aspekte dabei sind die kontinuierliche Weiterbildung der Chirurgen und zeitgleich die Reflektion der eigenen Operationsergebnisse. Neben wissenschaftlichen Studien kommt der Versorgungsforschung mit Registerstudien eine zunehmende Bedeutung zu.

Literatur

Abdelmoaty WF, Dunst CM, Neighorn C, Swanstrom LL, Hammill CW (2018) Robotic-assisted versus laparoscopic unilateral inguinal hernia repair: a comprehensive cost analysis. Surg Endosc. https://doi.org/10.1007/s00464-018-06606-9

Aiolfi A, Cavalli M, Del Ferraro S, Manfredini L, Bonitta G, Bruni PG, Bona D, Campanelli G (2021) Treatment of inguinal hernia: systematic review and updated network meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000004735. Online ahead of print

Akkersdijk WL, Andeweg CS, Bökkerink WJ, Lange JF, van Laarhoven CJ, Koning GG (2016) Teaching the transrectus sheath preperitoneal mesh repair: TREPP in 9 steps. Int J Surg 30:150–154. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2016.04.037. Epub 27 Apr 2016. PMID: 27131760CrossRefPubMed

Amid PK, Lichtenstein IL (1997) Current assessment of Lichtenstein tension-free hernia repair. Chirurg 68(10):959–964CrossRef

Andresen K, Rosenberg J (2017) Open preperitoneal groin hernia repair with mesh: a qualitative systematic review. Am J Surg 213(6):1153–1159. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2017.01.014. Epub 10 Jan 2017. PMID: 28095985CrossRefPubMed

Bakker WJ, Roos MM, Meijer RP, Burgmans JPJ (2020) Influence of previous laparo-endoscopic inguinal hernia repair on performing radical prostatectomy: a nationwide survey among urological surgeons. Surg Endosc. https://doi.org/10.1007/s00464-020-07676-4. Epub ahead of print. PMID: 32488655

Berndsen MR, Gudbjartsson T, Berndsen FH (2019) Inguinal hernia – review. Laeknabladid 105(9):385–391. Icelandic. https://doi.org/10.17992/lbl.2019.09.247. PMID: 31482863

Bracale U, Melillo P, Piaggio D, Pecchia L, Cuccurullo D, Milone M, De Palma GD, Cavallaro G, Campanelli G, Merola G, Stabilini C (2019) Is Shouldice the best NON-MESH inguinal hernia repair technique? A systematic review and network metanalysis of randomized controlled trials comparing Shouldice and Desarda. Int J Surg. 62:12–21. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2019.01.001. Epub 09 Jan 2019. PMID: 30639473CrossRefPubMed

Burcharth J, Pommergaard HC, Bisgaard T, Rosenberg J (2015) Patient-related risk factors for recurrence after inguinal hernia repair: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Surg Innov 22:303–317CrossRef

Charalambous MP, Charalambous CP (2018) Incidence of chronic groin pain following open mesh inguinal hernia repair, and effect of elective division of the ilioinguinal nerve: meta-analysis of randomized controlled trials. Hernia 22(3):401–409. https://doi.org/10.1007/s10029-018-1753-9. Epub 17 Mar 2018. PMID: 29550948CrossRefPubMed

Charles EJ, Mehaffey JH, Tache-Leon CA, Hallowell PT, Sawyer RG, Yang Z (2018) Inguinal hernia repair: is there a benefit to using the robot? Surg Endosc 32(4):2131–2136. https://doi.org/10.1007/s00464-017-5911-4. Epub 24 Oct 2017CrossRefPubMed

Chen DC, Morrison J (2019) State of the art: open mesh-based inguinal hernia repair. Hernia 23(3):485–492. https://doi.org/10.1007/s10029-019-01983-z. Epub 04 June 2019. PMID: 31165300CrossRefPubMed

Daes J (2016) The extended-view totally extraperitoneal (eTEP) technique for inguinal hernia repair. In: Novitsky Y (Hrsg) Hernia surgery. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-319-27470-6_45CrossRef

Desarda MP (2003) Surgical physiology of inguinal hernia repair – a study of 200 cases. BMC Surg 3:2. (PMC155644)CrossRef

Djokovic A, Delibegovic S (2019) Tipp versus the Lichtenstein and Shouldice techniques in the repair of inguinal hernias – short-term results. Acta Chir Belg 25:1–7. https://doi.org/10.1080/00015458.2019.1706323. Epub ahead of print. PMID: 31856675CrossRef

Drissi F, Gillion JF, Roquilly A, Luyckx F, Duchalais E (2020) For Club hernia. Nationwide analysis of urinary retention following inguinal hernia repair: results from the national prospective hernia registry world. J Surg 44:2638–2646. https://doi.org/10.1007/s00268-020-05538-7CrossRef

Economopoulos KJ, Milewski MD, Hanks JB, Hart JM, Diduch DR (2013) Sports hernia treatment: modified bassini versus minimal repair. Sports Health 5(5):463–469. https://doi.org/10.1177/1941738112473429. PMID: 24427419; PMCID: PMC3752188CrossRefPubMedPubMedCentral

Finch DA, Misra VA, Hajibandeh S (2019) Open darn repair vs open mesh repair of inguinal hernia: a systematic review and meta-analysis of randomised and non-randomised studies. Hernia 23(3):523–539. https://doi.org/10.1007/s10029-019-01892-1. Epub 28 Jan 2019. PMID: 30689077CrossRefPubMed

Friis-Andersen H, Bisgaard T (2016) The Danish inguinal hernia database. Clin Epidemiol 25(8):521–524. https://doi.org/10.2147/CLEP.S99512. PMID: 27822094; PMCID: PMC5096723CrossRef

Gai H (2010) Ultraschall von Leistenhernien: Morphologische Klassifikation für ein potenziell konservatives Vorgehen bei asymptomatischen Patienten [Ultrasound of inguinal hernias: morphological classification for a potentially conservative treatment in asymptomatic patients]. Ultraschall Med 31(3):258–263. https://doi.org/10.1055/s-0029-1245264. Epub 27 Apr 2010. PMID: 20425687CrossRefPubMed

Gamborg S, Öberg S, Rosenberg J (2020) Characteristics of groin hernia repair in patients without a groin hernia: a nationwide cohort study. Hernia 24(1):115–120. https://doi.org/10.1007/s10029-019-01967-z. Epub 10 May 2019. PMID: 31076922CrossRefPubMed

Garrett M (2017) Bassini repair of inguinal hernia. In: Hoballah J, Scott-Conner C, Chong H (Hrsg) Operative dictations in general and vascular surgery. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-319-44797-1_122CrossRef

Gasior AC, Marty Knott E, Kanters A, St Peter SD, Ponsky TA (2015) Two-center analysis of long-term outcomes after high ligation inguinal hernia repair in adolescents. Am Surg 81(12):1260–1262CrossRef

Gossetti F, D’Amore L, Annesi E et al (2019) Mesh-related visceral complications following inguinal hernia repair: an emerging topic. Hernia 23:699–708CrossRef

Gram-Hanssen A, Jessen ML, Christophersen C, Zetner D, Rosenberg J (2020) Trends in the use of patient-reported outcome measures for inguinal hernia repair: a quantitative systematic review. Hernia. https://doi.org/10.1007/s10029-020-02322-3. Epub ahead of print. PMID: 33074397

Haastrup E, Andresen K, Rosenberg J (2017) Low reoperation rates in young males after sutured repair of indirect inguinal hernia: arguments for a tailored approach. Am J Surg 214(5):844–848. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2017.02.015. Epub 14 Mar 2017. PMID: 28391976CrossRefPubMed

Halverson K, McVay CB (1970) Inguinal and femoral hernioplasty: a 22-year study of the authors’ methods. Arch Surg 101(2):127–135. https://doi.org/10.1001/archsurg.1970.01340260031005CrossRefPubMed

Heniford BT, Lincourt AE, Walters AL, Colavita PD, Belyansky I, Kercher KW, Sing RF, Augenstein VA (2018) Carolinas comfort scale as a measure of hernia repair quality of life: a reappraisal utilizing 3788 international patients. Ann Surg 267(1):171–176. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000002027. PMID: 27655239CrossRefPubMed

Herniamed-Daten, bisher unveröffentlichte interne Datenabfrage 20.02.2021, (n = 585.373). www.herniamed.de

HerniaSurge Group (2018) International guidelines for groin hernia management. Hernia 22(1):1–165. https://doi.org/10.1007/s10029-017-1668-x. Epub 12 Jan 2018. PMID: 29330835; PMCID: PMC5809582CrossRef

Hoffmann H, Walther D, Bittner R, Köckerling F, Adolf D, Kirchhoff P (2018) Smaller inguinal hernias are independent risk factors for developing chronic postoperative inguinal pain (CPIP): a registry-based multivariable analysis of 57, 999 patients. Ann Surg. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000003065

Höltje M, Glöckner F, Lorenz R, Stechemesser B, Reinpold W (2018) Hernienschule kompakt-konkret-komplex. de Gruyter, S 4–13

Johner A, Faulds J, Wiseman SM (2011) Planned ilioinguinal nerve excision for prevention of chronic pain after inguinal hernia repair: a meta-analysis. Surgery 150(3):534–541. https://doi.org/10.1016/j.surg.2011.02.024. Epub 24 May 2011. PMID: 21605884CrossRefPubMed

Köckerling F (2019) TEP for elective primary unilateral inguinal hernia repair in men: what do we know? Hernia 23(3):439–459. https://doi.org/10.1007/s10029-019-01936-6. Epub 06 May 2019. PMID: 31062110; PMCID: PMC6586704CrossRefPubMedPubMedCentral

Köckerling F, Schug-Pass C (2014) Tailored approach in inguinal hernia repair – decision tree based on the guidelines. Front Surg 20(1):20. https://doi.org/10.3389/fsurg.2014.00020. PMID: 25593944; PMCID: PMC4286983CrossRef

Köckerling F, Schug-Pass C (2017) Early surgical intervention following inguinal hernia repair with severe postoperative pain. Front Surg 4:67. https://doi.org/10.3389/fsurg.2017.00067. eCollection 2017CrossRefPubMedPubMedCentral

Köckerling F, Simons MP (2018) Current concepts of inguinal hernia repair. Visc Med 34(2):145–150. https://doi.org/10.1159/000487278. Epub 26 Mar 2018. PMID: 29888245; PMCID: PMC5981671CrossRefPubMedPubMedCentral

Köckerling F, Koch A, Lorenz R, Schug-Pass C, Stechemesser B, Reinpold W (2015) How long do we need to follow-up our hernia patients to find the real recurrence rate? Front Surg 2:24. https://doi.org/10.3389/fsurg.2015.00024CrossRefPubMedPubMedCentral

Köckerling F, Koch A, Lorenz R (2019a) Groin hernias in women – a review of the literature. Front Surg 6:4. https://doi.org/10.3389/fsurg.2019.00004. PMID: 30805345; PMCID: PMC6378890CrossRefPubMedPubMedCentral

Köckerling F, Bittner R, Kofler M, Mayer F, Adolf D, Kuthe A, Weyhe D (2019b) Lichtenstein versus total Extraperitoneal Patch Plasty versus Transabdominal Patch Plasty technique for primary unilateral inguinal hernia repair: a registry-based, propensity score-matched comparison of 57,906 patients. Ann Surg 269(2):351–357. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000002541. PMID: 28953552CrossRefPubMed

Köckerling F, Sheen AJ, Berrevoet F, Campanelli G, Cuccurullo D, Fortelny R, Friis-Andersen H, Gillion JF, Gorjanc J, Kopelman D, Lopez-Cano M, Morales-Conde S, Österberg J, Reinpold W, Simmermacher RKJ, Smietanski M, Weyhe D, Simons MP (2019c) The reality of general surgery training and increased complexity of abdominal wall hernia surgery. Hernia 23(6):1081–1091. https://doi.org/10.1007/s10029-019-02062-z. Epub 21 Nov 2019. PMID: 31754953; PMCID: PMC6938469CrossRefPubMedPubMedCentral

Konschake M, Zwierzina M, Moriggl B, Függer R, Mayer F, Brunner W, Schmid T, Chen DC, Fortelny R (2020) The inguinal region revisited: the surgical point of view: an anatomical-surgical mapping and sonographic approach regarding postoperative chronic groin pain following open hernia repair. Hernia 24(4):883–894. https://doi.org/10.1007/s10029-019-02070-z. Epub 27 Nov 2019. PMID: 31776877; PMCID: PMC7395915CrossRefPubMed

Kumar A, Kaistha S, Gangavatiker R (2018) Non-fixation versus fixation of mesh in totally extraperitoneal repair of inguinal hernia: a comparative study. Indian J Surg 80(2):128–133. https://doi.org/10.1007/s12262-018-1730-7. Epub 07 Feb 2018CrossRefPubMedPubMedCentral

Kurzer M (2013) Extraperitoneal or preperitoneal open repair of groin hernias using prosthetic reinforcement. In: Kingsnorth A, LeBlanc K (Hrsg) Management of abdominal hernias. Springer, London. https://doi.org/10.1007/978-1-84882-877-3_15CrossRef

Kyle-Leinhase I, Köckerling F, Jørgensen LN, Montgomery A, Gillion JF, Rodriguez JAP, Hope W, Muysoms F (2018) Comparison of hernia registries: the CORE project. Hernia. 22(4):561–575. https://doi.org/10.1007/s10029-017-1724-6. Epub 06 Jan 2018. PMID: 29307057; PMCID: PMC6061062CrossRefPubMedPubMedCentral

Liu YB, Yu CC, Wu CC, Lin CD, Chueh SC, Tsai YC (2018) Feasibility and safety of elective laparoscopic total extraperitoneal preperitoneal groin hernia repair in the elderly: a propensity score-matched comparison. Clin Interv Aging (13):195–200. https://doi.org/10.2147/CIA.S148608. eCollection 2018

Lockhart K, Dunn D, Teo S, Ng JY, Dhillon M, Teo E, van Driel ML (2018) Mesh versus non-mesh for inguinal and femoral hernia repair. Cochrane Database Syst Rev 9(9):CD011517. https://doi.org/10.1002/14651858.CD011517.pub2. PMID: 30209805; PMCID: PMC6513260CrossRefPubMed

Lorenz R (2019) Outside of guidelines: successful Desarda technique for primary inguinal hernias. Int J Abdom Wall Hernia Surg 2:23–24. https://doi.org/10.4103/ijawhs.ijawhs_1_19CrossRef

Lorenz R, Arlt G (2021) Sechs Empfehlungen zur Schmerzvermeidung bei offenen Leistenhernien-Operationen. CHAZ 22:41–44

Lorenz R, Köckerling F (2018) Herniennotfälle – wer ist tatsächlich gefährdet? Passion Chirurgie 8(4):Artikel 03_01

Lorenz R, Koch A, Köckerling F (2016) CME-Artikel: Leistenhernien bei Frauen – „One fits all“ oder doch maßgeschneiderte OP? Passion Chirurgie 6(12/Q4):Artikel 03_02

Lorenz R, Arlt G, Conze J, Fortelny R, Gorjanc J, Koch A, Morrison J, Oprea V, Campanelli G (2021) Shouldice standard 2020: review of the current literature and results of an international consensus meeting. Hernia. https://doi.org/10.1007/s10029-020-02365-6. Epub ahead of print. PMID: 33502639

Loriau J (2018) Anatomy of the inguinal region. In: Campanelli G (Hrsg) The art of hernia surgery. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-319-72626-7_17CrossRef

Lundström KJ, Sandblom G, Smedberg S, Nordin P (2012) Risk factors for complications in groin hernia surgery: a national register study. Ann Surg 255:784–788CrossRef

Magnusson J, Nygren J, Gustafsson UO, Thorell A (2016) UltraPro Hernia System, Prolene Hernia System and Lichtenstein for primary inguinal hernia repair: 3-year outcomes of a prospective randomized controlled trial. Hernia 20(5):641–648. https://doi.org/10.1007/s10029-016-1507-5. Epub 18 May 2016. PMID: 27194437CrossRefPubMed

Magnusson J, Gustafsson UO, Nygren J, Thorell A (2018) Rates of and methods used at reoperation for recurrence after primary inguinal hernia repair with Prolene Hernia System and Lichtenstein. Hernia. 22(3):439–444. https://doi.org/10.1007/s10029-017-1705-9. Epub 02 Dec 2017. PMID: 29196892; PMCID: PMC5960474CrossRefPubMed

Melkemichel M, Bringman S, Widhe B (2018) Lower recurrence rate with heavyweight mesh compared to lightweight mesh in laparoscopic totally extra-peritoneal (TEP) repair of groin hernia: a nationwide population-based register study. Hernia 22(6):989–997. https://doi.org/10.1007/s10029-018-1809-x. Epub 24 Aug 2018CrossRefPubMedPubMedCentral

Memon GA, Shah SKA, Habib-Ur-Rehman (2017) An experience with mesh versus darn repair in inguinal hernias. Pak J Med Sci 33(3):699–702. https://doi.org/10.12669/pjms.333.13257. PMID: 28811798; PMCID: PMC5510130CrossRefPubMedPubMedCentral

Miller HJ (2018) Inguinal hernia: mastering the anatomy. Surg Clin North Am 98(3):607–621. https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.02.005. PMID: 29754625CrossRefPubMed

Miserez M, Alexandre JH, Campanelli G, Corcione F, Cuccurullo D, Pascual MH, Hoeferlin A, Kingsnorth AN, Mandala V, Palot JP, Schumpelick V, Simmermacher RK, Stoppa R, Flament JB (2007) The European hernia society groin hernia classification: simple and easy to remember. Hernia 11:113–116CrossRef

Miserez M et al (2014) Update with level 1 studies of the European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernias in adult patients. Hernia 18:151–163CrossRef

Mohamedahmed AYY, Ahmad H, Abdelmabod AAN, Sillah AK (2020) Non-mesh desarda technique versus standard mesh-based lichtenstein technique for inguinal hernia repair: a systematic review and meta-analysis. World J Surg 44(10):3312–3321. https://doi.org/10.1007/s00268-020-05587-y. PMID: 32440951CrossRefPubMed

Muschaweck U, Berger L (2010) Minimal repair technique of sportsmen’s groin: an innovative open-suture repair to treat chronic inguinal pain. Hernia 14(1):27–33. https://doi.org/10.1007/s10029-009-0614-y. PMID: 20063110CrossRefPubMed

Niebuhr H, König A, Pawlak M, Sailer M, Köckerling F, Reinpold W (2017) Groin hernia diagnostics: dynamic inguinal ultrasound (DIUS). Langenbecks Arch Surg 402(7):1039–1045. https://doi.org/10.1007/s00423-017-1604-7. Epub 15 Aug 2017. PMID: 28812139CrossRefPubMed

Nyhus LM (1993) Individualization of hernia repair: a new era. Surgery 114(1):1–2. PMID: 8356511PubMed

O’Reilly EA, Burke JP, O’Connell PR (2012) A meta-analysis of surgical morbidity and recurrence after laparoscopic and open repair of primary unilateral inguinal hernia. Ann Surg 255:846–853CrossRef

Olsson A, Sandblom G, Fränneby U, Sondén A, Gunnarsson U, Dahlstrand U (2017) Impact of postoperative complications on the risk for chronic groin pain after open inguinal hernia repair. Surgery 161(2):509–516. https://doi.org/10.1016/j.surg.2016.08.011. Epub 09 Nov 2016. PMID: 27838103CrossRefPubMed

Olsson A, Sandblom G, Fränneby U, Sondén A, Gunnarsson U, Dahlstrand U (2019) The short-form inguinal pain questionnaire (sf-IPQ): an instrument for rating groin pain after inguinal hernia surgery in daily clinical practice. World J Surg 43(3):806–811. https://doi.org/10.1007/s00268-018-4863-8. PMID: 30478683CrossRefPubMed

Prakash D, Heskin L, Doherty S, Galvin R (2017) Local anaesthesia versus spinal anaesthesia in inguinal hernia repair: a systematic review and meta-analysis. Surgeon 15(1):47–57. https://doi.org/10.1016/j.surge.2016.01.001CrossRefPubMed

Ramanathan S, Palaniappan Y, Sheikh A, Ryan J, Kielar A (2017) Crossing the canal: looking beyond hernias – spectrum of common, uncommon and atypical pathologies in the inguinal canal. Clin Imaging 42:7–18. https://doi.org/10.1016/j.clinimag.2016.11.004. Epub 05 Nov 2016. PMID: 27865126CrossRefPubMed

Reinpold W (2017) Risk factors of chronic pain after inguinal hernia repair: a systematic review. Innov Surg Sci 2(2):61–68. https://doi.org/10.1515/iss-2017-0017. PMID: 31579738; PMCID: PMC6754000CrossRefPubMedPubMedCentral

Reinpold W, Schroeder AD, Schroeder M, Berger C, Rohr M, Wehrenberg U (2015) Retroperitoneal anatomy of the iliohypogastric, ilioinguinal, genitofemoral, and lateral femoral cutaneous nerve: consequences for prevention and treatment of chronic inguinodynia. Hernia 19(4):539–548. https://doi.org/10.1007/s10029-015-1396-z. Epub 17 June 2015. PMID: 26082397CrossRefPubMed

Reinpold WM, Nehls J, Eggert A (2011) Nerve management and chronic pain after open inguinal hernia repair: a prospective two-phase study. Ann Surg 254(1):163–168. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e31821d4a2d. PMID: 21562403CrossRefPubMed

Roos MM, Bakker WJ, Schouten N, Voorbrood CEH, Clevers GJ, Verleisdonk EJ, Davids PH, Burgmans JP (2018) Higher recurrence rate after endoscopic totally extraperitoneal (TEP) inguinal hernia repair with ultrapro lightweight mesh: 5-year results of a randomized controlled trial (TULP-trial). Ann Surg 268(2):241–246. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000002649CrossRefPubMed

Rosemar A, Angerås U, Rosengren A, Nordin P (2010) Effect of body mass index on groin hernia surgery. Ann Surg 252:397–401. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181e985a1CrossRefPubMed

Rosenberg J, Andresen K (2016) The Onstep method for inguinal hernia repair: operative technique and technical tips. Surg Res Pract 2016:6935167. https://doi.org/10.1155/2016/6935167. Epub 09 June 2016. PMID: 27379255; PMCID: PMC4917701CrossRefPubMedPubMedCentral

Scott-Conner CEH, Chassin JL (2014) Cooper’s ligament (McVay) repair of inguinal hernia. In: Scott-Conner C (Hrsg) Chassin’s operative strategy in general surgery. Springer, New York. https://doi.org/10.1007/978-1-4614-1393-6_101CrossRef

Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M et al (2009) European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia 13(4):343–403. https://doi.org/10.1007/s10029-009-0529-7CrossRefPubMedPubMedCentral

Towfigh S (2018) Inguinal hernia: four open approaches. Surg Clin North Am 98(3):623–636. https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.02.004. PMID: 29754626CrossRefPubMed

Weyhe D, Tabriz N, Sahlmann B, Uslar VN (2017) Risk factors for perioperative complications in inguinal hernia repair – a systematic review. Innov Surg Sci De Gruyter 2(2):47–52. https://doi.org/10.1515/iss-2017-0008CrossRef

Wijsmuller AR, van Veen RN, Bosch JL, Lange JF, Kleinrensink GJ, Jeekel J, Lange JF (2007) Nerve management during open hernia repair. Br J Surg 94(1):17–22. https://doi.org/10.1002/bjs.5651. PMID: 17205499CrossRefPubMed

Wolloscheck T, Konerding MA (2009) Dimensions of the myopectineal orifice: a human cadaver study. Hernia 13:639–642. https://doi.org/10.1007/s10029-009-0559-1CrossRefPubMed

Yasukawa D, Aisu Y, Hori T (2020) Crucial anatomy and technical cues for laparoscopic transabdominal preperitoneal repair: advanced manipulation for groin hernias in adults. World J Gastrointest Surg 12(7):307–325. https://doi.org/10.4240/wjgs.v12.i7.307. PMID: 32821340; PMCID: PMC7407845CrossRefPubMedPubMedCentral