Besonderheiten im postoperativen Management bariatrischer Patienten, Komplikationsmanagement

Wie in vielen anderen Bereichen der Chirurgie wird auch in der bariatrischen Chirurgie zunehmend auf eine schnelle Rekonvaleszenz und Eigenständigkeit der Patienten postoperativ im Sinne des ERAS-Konzepts (Enhanced Recovery after Surgery) hingearbeitet. 2016 wurden Empfehlungen der ERAS-Society für bariatrische Operationen veröffentlicht (Thorell et al. 2016) . In 2 aktuellen Metaanalysen konnte gezeigt werden, dass die Dauer des Krankenhausaufenthalts durch das Einführen eines ERAS-Konzepts bei bariatrischen Patienten reduziert werden konnte, ohne das Komplikationsrisiko zu steigern (Parisi et al. 2020; Zhou et al. 2021), sodass die Etablierung eines ERAS-Konzepts für bariatrische Patienten empfohlen werden kann.

Teil des ERAS-Konzepts ist eine frühe postoperative Mobilisation, ein früher postoperativer Kostaufbau sowie ein Verzicht auf Katheter oder Drainagen. Die Standardisierung der Patienten durch festgelegte Behandlungspfade und OP-Checklisten verbessert nachweislich das postoperative Outcome der Patienten.

Auf eine routinemäßige Drainageanlage kann verzichtet werden, ein positiver Effekt durch Drainagen konnte nicht nachgewiesen werden (Seyfried 2020). Dementsprechend gibt es auch keine Indikation für eine standardmäßige postoperative orale Verabreichung einer Blaulösung zur Detektion einer Nahtinsuffizienz. Auch weitergehende diagnostische Maßnahmen wie Endoskopie oder CT des Abdomen sollten nur bei klinischem Verdacht auf eine Komplikation durchgeführt werden. Empfohlen wird eine Hb-Kontrolle am Tag der Operation sowie eine Laborkontrolle inklusive Infektparameter am 1. oder 2. postoperativen Tag.

Entsprechend den ERAS-Kriterien sollte postoperativ eine frühe enterale Ernährung angestrebt werden. Intravenöse Flüssigkeitssubstitutionen sollten weitestgehend vermieden werden. Im eigenen Haus erfolgt ein schrittweiser Kostaufbau mit einer Fortführung der präoperativ begonnen Flüssigphase für insgesamt 2 Wochen postoperativ sowie einem weiteren Kostaufbau mit Breikost für weitere 2 Wochen bis zur normalen Kost. Dieses weit verbreitete Konzept ist nicht zur Reduktion der Komplikationsrate in Hinsicht auf die Anastomoseheilung zu sehen, sondern um den nachhaltigen Gewichtsverlust zu verbessern. Individuelle Abweichungen hiervon sind möglich. Bedingt durch die verminderte Nahrungsaufnahme sowie eine veränderte Absorption können Mangelzustände von Makro- und Mikronährstoffen auftreten, sodass eine lebenslange Supplementation durchgeführt werden sollte. Postoperativ relevant ist vor allem ein häufiger Proteinmangel, der zum einen durch die geringe Nahrungsaufnahme, zum anderen durch die katabole Stoffwechsellage verursacht werden kann. Empfohlen wird eine Proteinaufnahme von 60–80 g/Tag (S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankung), (Mechanick et al. 2020).

Für eine optimale postoperative Patientenbetreuung sollten die Besonderheiten dieses Patientenkollektivs unbedingt bekannt sein. So weist ein relevanter Anteil der Patienten ein obstruktives Schlafapnoesyndrom (OSAS) auf. Eine präoperative Einschätzung diesbezüglich ist unserer Meinung nach unumgänglich. Im Fall eines OSAS sollte präoperativ eine bestmögliche Einstellung einer Überdruckbeatmung erfolgen, diese sollte zeitnah nach der Anästhesie angewendet werden. Die Patienten müssen darauf hingewiesen werden, ihr Beatmungsgerät zum stationären Aufenthalt mitzubringen. Ist dies gewährleistet, so kann auf einen postoperativen Aufenthalt auf einer Überwachungsstation über die Überwachungszeit im Aufwachraum hinaus verzichtet werden.

Bariatrische Patienten haben ein erhöhtes Risiko für eine tiefe Venenthrombose sowie für ein thromboembolisches Ereignis. In einer großen Metaanalyse wurde bei 1,17 % der Patienten nach bariatrischer Operation eine Lungenembolie festgestellt (Chang et al. 2018). Gleichzeitig erhöht eine Überdosierung der Antikoagulation das postoperative Blutungsrisiko.

Aufgrund des erhöhten Thromboserisikos sollte eine Prophylaxe durchgeführt werden, hierzu gehört eine mechanische Beinkompression durch angepasste Kompressionsstrümpfe sowie eine medikamentöse Prophylaxe. Eine eindeutige Empfehlung für die Dosierung kann hierbei jedoch bei nicht ausreichender Studienlage nicht gegeben werden. Niedermolekulares Heparin scheint unfraktioniertem Heparin überlegen zu sein (Hamadi et al. 2019). Die europäische Leitlinie für perioperative Prophylaxe einer venösen Thrombose/Thromboembolie empfiehlt eine Dosis von 3000–4000 anti-Xa IU alle 12 h sowie einer Erhöhung der Dosierung auf 4000–6000 anti-Xa IU alle 12 h im Fall eines erhöhten Thromboserisikos, hierzu gehören ein Alter >55 Jahren, BMI >55 kg/m², eine positive Anamnese für thromboembolische Ereignisse, ein Schlafapnoesyndrom, eine Gerinnungsstörung mit Hyperkoagulabilität sowie eine pulmonale Hypertension. Auch eine verlängerte medikamentöse Prophylaxe für 10–15 Tage postoperativ sollte in Fall eines erhöhten Risikos erwogen werden, da ein relevanter Anteil der thromboembolischen Ereignisse erst postoperativ auftritt (Venclauskas et al. 2018).

Bei erhöhtem Risiko für thromboembolische Ereignisse kann auch ein Monitoring der Therapie mittels Anti-Xa-Bestimmung erwogen werden und die Dosierung des niedermolekularen Heparins angepasst werden (Stier et al. 2020).

Empfohlen wird zudem die Anwendung eines Risikorechners zur Abschätzung des Thromboserisikos und das Anpassen der Dosierung sowie der Dauer der prophylaktischen Therapie (Aminian et al. 2017).

Eine innere Hernie nach einem RYGB kann in beiden mesenterialen Defekten auftreten (Brolin Space an der Jejunojejunostomie sowie Peterson Space zwischen Meso des Colon Transversum und Mesenterium). Gezeigt werden konnte, dass ein systematischer Verschluss der Lücken mit einer nicht-resorbierbaren Naht das Langzeitrisiko einer inneren Hernie senkt (Stenberg et al. 2016).

Eine innere Hernie kann zu jedem Zeitpunkt nach einem RYGB auftreten. Am häufigsten ist dies jedoch nach 1–2 Jahren der Fall, da zu diesem Zeitpunkt der höchste Gewichtsverlust zu erwarten ist.

Bedingt durch den Gewichtsverlust besteht postoperativ nach bariatrischer Operation ein ca. 7-fach erhöhtes Risiko, Gallensteine zu entwickeln (Stampfer et al. 1992).

Eine simultane Cholezystektomie wurde aus diesem Grund mehrfach erwogen, wird aber aufgrund der erhöhten Morbidität nicht routinemäßig empfohlen.

Eine prophylaktische Therapie mit Ursodexycholsäure kann das Risiko einer Gallensteinbildung während der Periode der Gewichtsabnahme reduzieren. Auch die Rate an Notfall-Cholezystektomien kann einer Metaanalyse zufolge durch die Therapie mit Ursodesoxycholsäure reduziert werden. Empfohlen wird eine Dosierung von 1000–1200 mg (Magouliotis et al. 2017).

Mangelerscheinungen nach bariatrischer Operation sind häufig und sollten deshalb systematisch untersucht werden. Häufige Mangelerscheinungen umfassen Vitamin B12, Vitamin A, Zink und Vitamin D sowie eine Eisenmangelanämie bei Frauen im gebärfähigen Alter. Auch ein Proteinmangel ist häufig nach bariatrischer Operation und führt zu einem Verlust an Muskelmasse und bedingt hierdurch auch zu einer reduzierten körperlichen Aktivität sowie einem verminderten Sättigungsgefühl.

Wir empfehlen einmal jährlich eine systematische Untersuchung des Vitaminstatus inklusive der Spurenelemente (Eisen, Ferritin, ionisiertes Kalzium, Zink, Magnesium, Selen, Kupfer, Vitamin A, B1, B12, C, D) im Blut sowie eine Evaluation der Körperzusammensetzung mittels Bioimpendanz-Analyse.

Die Ursachen für ein Therapieversagen nach bariatrischer Operation sind meist multifaktoriell. Mögliche Prädiktoren für einen geringeren Erfolg der bariatrischen Operation sind ein hoher initialer BMI, präoperativ vorhandene und therapierte Essstörungen, ein Diabetes Mellitus Typ 2 sowie ein höheres Alter bei der Operation. Postoperative Ursachen für einen nicht ausreichenden Gewichtsverlust können unter anderem ein falsches Essverhalten, persistierende Essstörungen, aber auch Mangelerscheinungen sein (Cambi et al. 2021).