Epiphysäre Frakturen der proximalen Tibia beim Kind
Verfasst von: Christoph Stotter und Philippe Reuter
Epiphysäre Frakturen der proximalen Tibia beim Kind stellen in jedem Fall schwere Kniegelenksverletzungen dar. Je nach Unfallmechanismus und Alter des Kindes können neben den fugenkreuzenden Epiphysenfrakturen auch Ausrissfrakturen der Eminentia intercondylaris und Abrissfrakturen der Tuberositas tibiae beobachtet werden. Die „typischen“ Epiphysenfrakturen (Salter-Harris III und IV) entstehen durch direkte oder indirekte Gewalteinwirkung und müssen als Gelenkfrakturen bereits bei geringer Dehiszenz operativ versorgt werden. Der Entstehungsmechanismus der Ausrissfrakturen der Eminentia intercondylaris entspricht jenem der Ruptur des vorderen Kreuzbands beim Erwachsenen. Dementsprechend ist neben der Röntgendiagnostik zusätzlich eine MRT durchzuführen, um etwaige Begleitverletzungen zu erkennen und behandeln zu können. Während undislozierte Frakturen ohne Begleitverletzungen konservativ behandelt werden können, sind dislozierte Frakturen (ab Grad II nach Meyers und McKeever) sowie bei bestehenden Begleitverletzungen operativ zu behandeln. Derzeit stellen die Reposition und transossäre Auszugsnaht den Goldstandard dar. Durch die Verwendung von resorbierbarem Nahtmaterial kann ein Zweiteingriff zur Entfernung vermieden und die Gefahr eines frühzeitigen Fugenschlusses verhindert werden. Ausrisse der Tuberositas tibiae sind verhältnismäßig selten und kommen fast ausschließlich zwischen dem 11. und 17. Lebensjahr vor, wobei das Durchschnittsalter 15 Jahre ist und in mehr als 90 % Buben betroffen sind. Bei nahezu undislozierten Frakturen (Typ I A, III A) kann eine konservative Behandlung im Oberschenkelgips bei gestrecktem Knie erfolgen, während alle dislozierten Frakturen operativ behandelt werden. Eine relative Indikation besteht bei nach intraartikulär auslaufenden Frakturen, die vor allem in der Adoleszenz prophylaktisch verschraubt werden (Typ I B, II A,B und III A,B). Bei Typ-IV-Verletzungen mit Beteiligung der dorsalen Metaphyse kann eine Plattenosteosynthese erforderlich sein.
In der englischsprachigen Literatur wird die Fraktur der Eminentia intercondylaris als eigenständige Fraktur („anterior tibial spine“) eingestuft. Entsprechend der Lokalisation handelt es sich um eine epiphysäre Fraktur des Kniegelenks, die zwar im Kniegelenk liegt, sich aber meistens außerhalb der gelenktragenden Flächen befindet. Die Prognose nach stadiengerechter konservativer und operativer Behandlung der Ausrissfrakturen wird in der Literatur als günstig angegeben (Gans et al. 2014).
Aufgrund der erhöhten Laxizität und eingeschränkten Beweglichkeit nach konservativer Therapie von dislozierten Frakturen wird die operative Therapie bei Grad-3- und zunehmend auch bei Grad-2-Verletzungen favorisiert. Da bei Verletzungen des Jugendlichen, die den Läsionen im Erwachsenenalter zunehmend gleichen, nicht mehr mit relevanten Wachstumsstörungen zu rechnen ist, ähnelt die Versorgung denen der Erwachsenen und nicht den Prinzipien der kindlichen Versorgung. In der Adoleszenz steigt die Zahl der intraligamentären Verletzungen, die im Kindesalter eine Rarität darstellen (Kocher et al. 2004). Ihre Anzahl nimmt bedingt durch Rasanzsportarten seit vielen Jahren kontinuierlich zu (Kocher et al. 2004; Moustaki et al. 2005; Nguyen und Letts 2001).
Verletzungen der Eminentia und des vorderen Kreuzbands und deren Behandlungsstrategien entsprechen nicht dem numerischen, sondern dem Knochenalter (Kocher et al. 2004). In Ausnahmefällen kann es auch zu einem knöchernen Ausriss des hinteren Kreuzbands kommen (Abb. 1) (Shelbourne et al. 1999)
Abb. 1
15-jähriger Junge zog sich beim Fußballspielen einen knöchernen Abriss des hinteren Kreuzbandes zu (a), der in der MRT bestätigt wurde (b). Bei gutem knöchernen Kontakt zur Abrissfläche wurde eine konservative Therapie durchgeführt. (Aus Weinberg AM et al. (2006) Kniegelenk. In: Weinberg AM, Tscherne H (Hrsg.) Tscherne Unfallchirurgie. Springer, Berlin, Heidelberg)
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Ursache und Häufigkeit
Im Kniegelenkbereich stellt die Ausrissfraktur der Eminentia intercondylaris zwar eine seltene Verletzung, jedoch die häufigste knöcherne Knieläsion im Wachstumsalter dar. Der Unfallmechanismus gleicht dem der vorderen Kreuzbandruptur, wobei bei Kindern mit noch nicht ausgewachsenem Skelett die noch nicht vollständig ossifizierte Eminentia ausreißen kann, bevor es zu einer Ruptur des vorderen Kreuzbandes kommt.
Eine Ausrissfraktur der Eminentia intercondylaris anterior entspricht einer Auslösung einer Knochenschuppe im Bereich der Insertion des vorderen Kreuzbands (VKB) aus der Area intercondylaris anterior. In den meisten Fällen ist diese Ausrissfraktur die Folge eines Monotraumas bei erlittener Kniegelenkdistorsion. Während in den 1980er-Jahren noch der Fahrrad- bzw. Kleinmotoradunfall Hauptursache war (Molander et al. 1981; Nichols und Tehranzadeh 1987; Rockwood et al. 1984; Sigge und Ellebrecht 1988), zeigen rezente Studien, dass Nichtkontaktsportverletzungen beim Fußball, Ski fahren und Rugby neben den oben genannten die häufigste Ursache für diese Verletzung sind. Aufgrund der Entwicklungen im Sport, mit einer Zunahme von Hochrasanzsportarten, ist insgesamt eine wachsende Anzahl von Ausrissfrakturen der Eminentia intercondylaris, aber auch der intraligamentären Läsionen des Kreuzbands zu beobachten (Moustaki et al. 2005; Pavlovich et al. 2004). Im Alpinsport kommt es jährlich zu einer Zunahme der Verletzung unter den Ski- und Snowboardfahrern (Höllwarth 1981; Wilfinger et al. 2005; Xiang et al. 2002).
Die beiden häufigsten Verletzungsmechanismen, analog zur VKB-Ruptur, sind:
Valgus-Innenrotationstrauma
Hyperextension des Kniegelenks mit forcierter Innenrotation
Ein zusätzlicher Mechanismus ist ein Direkttrauma mit Sturz auf das gebeugte und nach innen rotierte Knie (Mitchell et al. 2015; Tuca et al. 2019)
In der Adoleszenz und im Erwachsenenalter führt das Trauma häufig zu einem intraligamentären Riss des vorderen Kreuzbands. Vereinzelt sind isolierte Eminentia-intercondylaris-Ausrisse auch bei Erwachsenen möglich. Dagegen ist bei noch weit offenen Fugen der knöcherne Ausriss aus oben genannten Gründen wesentlich häufiger als ein intraligamentärer Riss.
Prognostisch unterscheiden sich beide Verletzungen erheblich. Ein intraligamentärer Riss stellt eine lebenslange Minderung der Funktion des Kreuzbands dar, da dieses nicht wiederhergestellt werden kann. Dagegen heilt der knöcherne Abriss – eine anatomische Stellung bzw. Reposition vorausgesetzt – folgenlos für das Kreuzband aus.
Entwicklung und Wachstum
Entwicklung des Kreuzbandes
Die Kreuzbänder sind bereits in der 8. Fetalwoche vorhanden. Im Laufe des Wachstums machen diese wahrscheinlich Längenänderungen durch.
Spontankorrektur
Bei nichtadäquater anatomischer Reposition kommt es im Rahmen der Heilung zu einer Längenverschiebung, verbunden mit einer vermehrten Laxizität des vorderen Kreuzbands (Gans et al. 2014). In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass bei Grad-3- und -4-Verletzungen die Laxizität des Kniegelenks sowohl in der a.p.-Ebene (vordere Schublade, Lachmann) als auch bei Rotation (Pivot-Shift) signifikant erhöht ist (Furlan et al. 2010; Reynders et al. 2002; Gans et al. 2014; Osti et al. 2016). Eine Spontankorrektur scheint somit unwahrscheinlich, wobei in den genannten Studien keine Subgruppenanalysen für unterschiedliche Altersgruppen durchgeführt wurden und nur selten Kinder unter dem 10. Lebensjahr analysieren.
Wachstumsstörungen
Der Abriss der Eminentia intercondylaris ist keine fugenkreuzende Läsion. Klinisch relevante Wachstumsstörungen wurden in der Literatur nicht beschrieben. Im Rahmen der operativen Versorgung kann es über einen transepiphysären Zugang bzw. Anschlingen zu einem frühzeitigen Fugenschluss kommen, in dessen Folge eine entsprechende Rekurvationsfehlstellung entsteht. Auch kann die Apophyse durch ein offenes Vorgehen in Mitleidenschaft gezogen werden (v. Laer 2001).
Funktionelle Anatomie
Um die Verletzungsmechanismen zu verstehen, ist es notwendig, die epiphysäre Zone der proximalen Tibia zu kennen. Im Bereich des Tibiaplateaus liegt zentral die gegen die Eminentia aufsteigende Gelenkfläche. Dadurch entstehen mittig und seitlich je ein Tuberculum mediale und laterale der Eminentia intercondylaris. Diese Höcker zeigen keine Bandinsertion. Vor und hinter der Eminentia intercondylaris finden sich die Area intercondylaris anterior und posterior, diese stellen die Ansatzareale und die Verankerung der Kreuzbänder bzw. der Meniskusvorder- und Meniskushinterhörner dar. Dieses Knochenfragment ist meist oval und mit Gelenkknorpel bedeckt. Der anterolaterale Anteil kann bis unter den vorderen Teil des Außenmeniskus reichen. Das Fragment ist meist größer als der Querschnitt des vorderen Kreuzbands. Es entspricht der Verlängerung der Bindegewebefasern in die Mikrotunnels, wo sich die Verankerungszone des Kreuzbands befindet. Größe und Ausdehnung der Fragmente sowie der Dislokationsgrad sind die Basis der radiologischen Klassifikation.
Das vordere Kreuzband selbst ist bei einer solchen Läsion meist nicht oder nur mit einzelnen Fasern betroffen. Funktionell handelt es sich fast immer um eine Ausrissfraktur durch Zug des vorderen Kreuzbands am Ende der elastischen Phase der Dehnungskurve des Kreuzbands. Die Reißfestigkeit des Kreuzbands ist dabei höher als die des kindlichen Knochens. Je jünger die Kinder sind, desto ausgedehnter ist der knorpelige Anteil der Eminentiaoberfläche. Knorpelige Ausrisse ohne ossäre Anteile sind möglich. Sie sind auf initialen Röntgenaufnahmen nicht nachzuweisen, können aber in der MRT identifiziert werden. Bei übersehenen Verletzungen kann es zu einer Pseudarthrose kommen.
Klassifikation
Die Fraktur der Eminentia intercondylaris ist eine Epiphysenfraktur ohne Beteiligung der Wachstumsfuge. Bei großen dislozierten Fragmenten kann ein Meniskusvorderhorn bzw. das Lig. transversum zwischen Tibiaepiphyse und Fragment liegen und so zum Repositionshindernis werden.
Bei den Eminentiafrakturen ist lediglich zwischen undislozierten und leicht bzw. unvollständig dislozierten und vollständig dislozierten Frakturen zu unterscheiden. Sämtliche Frakturen, die nur ventral angehoben sind, also dorsal oder seitlich sichtbar hängen, sind als leicht bzw. unvollständig disloziert einzuordnen.
Meyers und McKeever (1970) schlugen eine dreistufige Klassifikation der Eminentiafrakturen auf der Basis des Dislokationsgrades vor. Später wurde diese noch um unterschiedliche Typen erweitert (Goudarzi 1985; Iborra et al. 1999; Meyers und McKeever 1970; Rockwood et al. 1984; Ogden et al. 1980), wobei eine Grad-4-Verletzung ein vollständig disloziertes, in sich frakturiertes Ausrissfragment beschreibt (Abb. 2, 3 und 4):
Grad I: keine oder nur minimale Dislokation des Fragments von der proximalen Tibiaepiphyse
Grad II: Dislokation des anterioren Anteils nach kranial bei bestehendem Kontakt des posterioren Anteils mit der Tibiaepiphyse
Grad III: vollständige Trennung des nach kranial dislozierten Eminentiafragments
Grad IV: vollständige Trennung des nach kranial dislozierten mehrfragmentären Eminentiafragments
Abb. 2
Klassifikation der Eminentia-intercondylaris-Ausrissfrakturen (modifiziert nach Meyers und McKeever 1970). a Grad I: geringfügig abgehoben; b Grad II: deutlich abgehoben, der hintere Anteil hängt an der proximalen Tibiaepiphyse; c Grad III: es besteht ein vollständiger Ausriss; d Grad IV: dislozierte mehrfragmentäre Ausrissfraktur
Abb. 3
Radiologische Darstellung der Eminentia-intercondylaris-Fraktur im Nativröntgen (seitliches Bild) sowie in der MRT. a Grad I, b Grad II, c Grad III. (Aus Weinberg AM et al. (2006) Kniegelenk. In: Weinberg AM, Tscherne H (Hrsg.) Tscherne Unfallchirurgie. Springer, Berlin, Heidelberg)
Abb. 4
Seitliches Nativröntgen, CT, 3-D-CT und MRT einer Grad-III-Läsion
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Grad III und IV können neben der Fragmentanzahl auch verrotiert zum Liegen kommen.
Die Gesamtprognose der kindlichen Eminentiafrakturen ist mit der korrekten Versorgung als gut anzusehen und stark von häufig auftretenden Begleitverletzungen abhängig. Als häufigste Begleitverletzungen werden mediale Meniskusläsionen, selten begleitende Knorpelläsionen und mediale Periostausrisse beobachtet.
Diagnostik
Klinisch
Das klinische Leitsymptom ist der Hämarthros. Die Stabilitätsprüfung der Kreuzbänder ist in der Akutphase ohne adäquate Analgesie schwierig und sollte bei bereits diagnostiziertem Eminentia-intercondylaris-Abriss nicht mehr durchgeführt werden (Bachelin und Bugmann 1988; Konig et al. 1998; Sigge und Ellebrecht 1988; Smith 1984). Begleitverletzungen, insbesondere die des medialen, seltener des lateralen Seitenbandapparats müssen bedacht und klinisch ausgeschlossen werden. Dies lässt sich auch im Kindesalter meist durchführen.
Radiologisch
Von den Standardröntgenaufnahmen in 2 Ebenen hat die seitliche Einstellung die höchste Aussagekraft, sie kann aber einen rein kartilaginären Ausriss nicht ausschließen. Die a.p.-Einstellung muss herangezogen werden, um die Gesamtausdehnung des Fragments beurteilen zu können. Bei großen dislozierten Fragmenten kann ein interponierter Meniskus die Reposition verhindern. Meist findet sich bei diesen Patienten auch nach Punktion des Ergusses noch eine persistierende zusätzliche Streckhemmung. Ebenfalls muss in der a.p.-Einstellung auf die Kongruenz des tibiofemoralen Gelenkspalts geachtet werden. Asymmetrien können entweder auf eine assoziierte Fugenverletzung der Nachbarepiphysen oder auf eine Seitenbandinstabilität deuten.
Eine MRT-Untersuchung ist in weiterer Folge obligat, um Begleitverletzungen zu identifizieren und das vordere Kreuzband beurteilen zu können (Ishibashi et al. 2005; Wessel et al. 2001). Bei Unklarheiten der ossären Komponente bzw. bei fraglichen Frakturen des Tibiaplateaus und zur präoperativen Planung ist eine CT durchzuführen.
Therapie
Das Therapieziel besteht darin, eine knöcherne Heilung herbeizuführen, die Instabilität zu beseitigen, Begleitverletzungen zu eruieren und zu behandeln. Ob dies konservativ oder operativ zu erreichen ist, ist seit langer Zeit Gegenstand von zahlreichen Studien (Benedetto et al. 1990; Goudarzi 1985; Gronkvist et al. 1984; Illi et al. 1987; Kocher et al. 2003; Konig et al. 1998; Laer und Brunner 1984; Lowe et al. 2002; Noyes et al. 1985; Oostvogel et al. 1988; Rockwood et al. 1984; Sigge und Ellebrecht 1988), wobei sich in den letzten Jahren zunehmend eine Überlegenheit des operativen Vorgehens, insbesondere bei disloziertem Fragment und bei Begleitverletzungen, gezeigt hat.
Indikation für konservativ Therapie
Undislozierte Frakturen (Grad I) ohne Begleitverletzungen werden konservativ in einer Oberschenkelgipshülse ruhiggestellt. Diese kann nach Reposition entweder in Überstreckstellung oder 15°-Beugung des Kniegelenks angelegt werden. Wir legen initial Oberschenkelliegeschalen an und modellieren erst um den 7.–10. Tag den geschlossenen Tutor an. Da das Kreuzband grundsätzlich fächerförmig inseriert, unterliegt dieses in jeder Knieposition einer bestimmten Spannung. Daher erscheint es sinnvoll, nach Reposition unter Bildwandler zu prüfen, in welcher Knieposition die Lage des Fragments am besten redressiert werden kann. Nach Reposition ist in jedem Fall radiologisch zu prüfen, inwieweit sich das Fragment verschoben oder angelegt hat. Eine adäquate Schmerzmedikation ist hierbei notwendig. Ein Hämarthros wird gegebenenfalls vor Anlegen der Schiene (Oberschenkelliegeschale oder gespaltener Gipstutor) punktiert, wobei der Erguss Begleitläsionen im MRT besser darstellen lässt (indirektes Kontrastmittel). Grundsätzlich wird der Erguss in regelmäßigen Abständen von 2–4 Tagen kontrolliert und wenn nötig erneut punktiert, wobei Studien zeigen konnten, dass nur in ganz seltenen Fällen mehrfach punktiert werden muss.
Im Tutor kann die Teilbelastung ab dem 7.–10. Tag unter zunehmender Belastung begonnen werden. Nach 7–10 Tagen ist die Frakturstellung erneut radiologisch zu prüfen. Hat sich das Fragment gut eingestellt, wird weiter konservativ vorgegangen, ansonsten wird die Indikation zur Operation gestellt (Abb. 5).
Abb. 5
7-jähriger Junge nach Sturz beim Skifahren. a Nativröntgen bei Trauma: Eminentiaausrissfraktur Grad II nach Meyer und McKeever (1970). b Ergebnis nach Reposition, konservative Therapie. c Bei der Nachuntersuchung nach einem Jahr zeigten sich klinisch keine Instabilität und keine pathologischen Veränderungen. Die durchgeführte MRT nach Ausheilung zeigte keine Begleitverletzungen. (Aus Weinberg AM et al. (2006) Kniegelenk. In: Weinberg AM, Tscherne H (Hrsg.) Tscherne Unfallchirurgie. Springer, Berlin, Heidelberg)
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Indikation für operative Therapie
Alle vollständig dislozierten Frakturen (Grad III und IV) sowie teilweise dislozierte Frakturen (Grad II) im Adoleszenzalter mit unvollständiger Reposition müssen operativ versorgt werden. Zusätzlich besteht auch bei nicht dislozierten Frakturen mit operationspflichtigen Begleitverletzungen die Indikation zur operativen Therapie. Die arthroskopische Versorgung stellt heute den Goldstandard der Versorgung dar, wobei in Abhängigkeit von der Fragmentgröße mehrere Methoden der Fixation zur Verfügung stehen, die entweder arthroskopisch bzw. arthroskopisch assistiert oder im Rahmen einer Arthrotomie durchgeführt werden (Osti et al. 2016; Adams et al. 2018; Tuca et al. 2019; Delcogliano et al. 2003; Kocher et al. 2003; Kuner und Haring 1980; Shepley 2004).
Technik
Zur operativen Versorgung bei Kindern und Jugendlichen sind in der Literatur zahlreiche offene, arthroskopische und arthroskopisch assistierte Techniken beschrieben (Huang et al. 2008; Zaricznyj 1977; Reynders et al. 2002; Wagih 2015), wobei die arthroskopische Versorgung heutzutage den Goldstandard darstellt. Im Vergleich zur offenen Technik zeigt die arthroskopische Technik weniger Weichteilkomplikationen, geringere postoperative Schmerzen und eine kürzere Hospitalisierung (Osti et al. 2016). Die arthroskopische Reposition und transossäre Auszugsnaht wird von den Autoren favorisiert.
Resorbierbares Nahtmaterial macht dabei einen Zweiteingriff zur Entfernung unnötig und verhindert die Gefahr eines frühzeitigen Fugenschlusses. Größere Fragmente können entweder durch 2 perkutan eingebrachte Kirschner-Drähte oder durch exakt längendimensionierte Kleinfragmentschrauben nicht fugenkreuzend stabilisiert werden (Abb. 6). Die Spitze der Implantate darf das Niveau des Fragments proximal nicht nach intraartikulär überragen, um Reizsymptome zu vermeiden. Ist das Fragment zu klein, um es von distal zu fassen, muss die Schraube von intraartikulär in kraniokaudaler Verlaufsrichtung eingebracht werden – mit dem Nachteil einer Zweitarthrotomie zur Entfernung.
Abb. 6
Technik der Refixation. a–c Konventionell: a Kirschner-Drähte, b Drahtzerklage, c Schraube. d Arthroskopische Auszugsnaht wie im Text beschrieben
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Das Risiko aller von distal eingebrachten Implantate und der Auszugsnaht besteht in einer iatrogenen Verletzung der offenen, ventralen tibialen Epi-/Apophysenfuge mit nachfolgender hemmender Wachstumsstörung. Bei der transossären Auszugsnaht mit resorbierbarem Nahtmaterial sind keine relevanten Wachstumsstörungen zu erwarten.
Bei Patienten kurz vor Fugenschluss mit nur noch geringem zu erwartendem Wachstum kann das Implantat jedoch transepiphysär eingebracht werden.
Patienten- und Elternaufklärung
Die Eltern und Patienten werden über das allgemeine Operations- und Infektionsrisiko aufgeklärt. Bei Ausrissen der Eminentia kommt es im Allgemeinen nicht zu Wachstumsstörungen. Bei fugenkreuzenden Osteosynthesen kann es zu Wachstumsstörungen im Bereich der Apophyse kommen.
Operationsvorbereitungen
Bereitstellen eines Bildwandlers zur eventuellen radiologischen Stellungskontrolle während der Operation. Eine Oberschenkelblutsperre sollte angelegt werden, initial ist die Blutsperre aber nicht obligat.
Anästhesie und Lagerung
Bei Kindern ist die Allgemeinnarkose die bessere Wahl. Altersabhängig kann alternativ auch eine Regionalanästhesie durchgeführt werden. Dabei sollte bedacht werden, dass das Kind ruhig liegen bleiben muss. Gelagert wird in Rückenlage, mit der betroffenen Extremität frei beweglich oder im Legholder.
Operationstechnik
Es stehen mehrere Operationstechniken zur Auswahl, wobei von den Autoren die arthroskopische Reposition und Fixation mittels transossärer, resorbierbarer Auszugsnaht bevorzugt wird (Abb. 7 und 8). Nach Anlage eines anterolateralen Optikzugangs erfolgt das Ausspülen des Hämarthros. Dazu wird ein anteromedialer Zugang in Kanülentechnik angelegt, sodass der Hämarthros mit dem Shaver entfernt werden kann. Das Ausrissfragment wird identifiziert und das Größenausmaß bestimmt. Typischerweise ist der gesamte Ansatz des vorderen Kreuzbands betroffen. Zusätzlich kann das Außenmeniskusvorderhorn betroffen und für eine laterale Dislokation verantwortlich sein. Nach dem Entfernen von Koagel kann das Frakturbett angefrischt werden, um das Fragment reponieren zu können. Oftmals stellt das Lig. transversum ein Repositionshindernis dar. Nach der Reposition erfolgt die Fixation mithilfe des tibialen VKB-Zielgeräts und Durchführung von 2 transossären Auszugsnähten in Outside-in-Technik. Hierzu wird ein kräftiger, monofiler, resorbierbarer Faden verwendet (z. B. PDS der Stärke 1). Die anatomische Reposition des Fragments lässt sich arthroskopisch kontrollieren. Die Fäden werden über der Knochenbrücke geknüpft und anschließend nochmals die Stabilität überprüft. Nach Ausschluss von intraartikulären Begleitverletzungen wird die intraartikuläre Flüssigkeit abgesaugt, und es erfolgt der Hautverschluss mit Einzelknopfnähten und die Anlage eines sterilen Schutzverbands und elastischen Binde. Abschließend wird ein Knieimmobilizer in Streckstellung angelegt.
Abb. 7
Schematische Darstellung der arthroskopischen Auszugsnaht und Repositionshindernisse. a Schraffiert stellt sich die Eminentiafraktur dar, die Bohrlöcher für die transossäre Naht werden mit dem tibialen VKB-Zielinstrument gesetzt. b Impingement des lateralen Meniskusvorderhorns bzw. des Lig. transversum, die ein Repositionshindernis darstellen können
Abb. 8
Arthroskopische Bilder einer transossären Auszugsnaht mit monofilem, resorbierbarem Nahtmaterial
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Weitere Techniken, je nach Größe des Fragments und noch zu erwartendem Wachstum, sind:
Arthroskopische Reposition mit perkutaner Kirschner-Draht-Spickung
Bei nicht zeitgerechter Entfernung von nicht resorbierbarem Material die Entwicklung einer Wachstumsstörung im Sinne einer Rekurvationsfehlstellung
Nachbehandlung
Konservativ
Es erfolgt nach Kontrolle der Reposition die Ruhigstellung im Gips für 4–6 Wochen, dann gipsfreie radiologische und klinische Konsolidationskontrolle. Ab der 1. Woche – mit Rückbildung des Hämarthros – ist das Gehen mit Unterarmstützkrücken mit voller Belastung erlaubt.
Nach Gipsabnahme sollte eine physiotherapeutische Übungsbehandlung zur Verbesserung des Bewegungsausmaßes und Muskelkräftigung eingeleitet werden. Die Behandlung kann nach knöcherner Konsolidierung sofort in der Phase 3 der Nachbehandlung nach VKB-Rekonstruktion gestartet werden.
Operativ
Postoperativ erfolgt die Anlage eines Knieimmobilizers für die 1. postoperative Woche. Danach wird eine VKB-Knieorthese mit einer maximalen Beugung von 90° für 5 weitere Wochen verwendet. Die Mobilisation erfolgt unter Zuhilfenahme von Unterarmstützkrücken und 20 kg Teilbelastung für 1 Woche, danach Steigerung der Belastung mit Übergang zur Vollbelastung ab der 3. postoperativen Woche. Begleitend erfolgt die Nachbehandlung unter physiotherapeutischer Anleitung analog zur Behandlung nach VKB-Rekonstruktion. Bei Versorgung mittels transossärer Auszugsnaht mit resorbierbaren Fäden ist keine Materialentfernung erforderlich. Bei den anderen genannten Techniken werden die Kirschner-Drähte bei der Konsolidationskontrolle gezogen, Schrauben und Drähte, die versenkt wurden, werden nach 4–6 Monaten entfernt.
Nachkontrollen
Nach der Konsolidationskontrolle werden Funktionskontrollen bis zum Erreichen der freien Funktion sowie nach Wiederaufnahme des Sports durchgeführt. Eine Stabilitätskontrolle sollte einmal jährlich bis zum Wachstumsabschluss durchgeführt werden.
Spätkomplikationen
Posttraumatische Rekurvationsfehlstellungen im Zuge des vorzeitigen Verschlusses der Tibiaapophyse benötigen selten eine Achsenkorrektur. Pseudarthrotisch verheilte Fragmente bedürfen bei bestehender Instabilität einer operativen Korrektur, wobei auch verspätet durchgeführte Refixationen einheilen können.
Fugenkreuzende Epiphysenfrakturen
Ursache und Häufigkeit
Die „typischen“ Epiphysenfrakturen (Salter-Harris III und IV) sind seltene Verletzungen. Insgesamt machen Verletzungen der proximalen Tibiaepiphyse in etwa 0,8–4,6 % aller Epiphysenverletzungen aus (Burkhart und Peterson 1979; Peters und Steinert 1972), wobei häufig nicht zwischen diesen Verletzungen und Apophysenaus- bzw. -abrissfrakturen der Tuberositas tibiae unterschieden wird. In der Literatur gibt es zu den Epiphyseolysen der proximalen Tibia aufgrund der sehr geringen Inzidenz derzeit keine aussagekräftigen Studien mit ausreichend hohen Fallzahlen. Der Unfallmechanismus kann eine direkte oder indirekte Krafteinwirkung (Valgus-/Varusstress, Extensions-/Flexionsverletzung) sein, und etwa die Hälfte der Verletzungen passieren im Sport (Mubarak et al. 2009).
Entwicklung und Wachstum
Die Verknöcherung der Tibia nimmt ihren Ausgang in 3 Ossifikationszentren, wobei 2 epiphysär und eines diaphysär angelegt sind. Der diaphysäre Knochenkern tritt erstmals in der 7. Fetalwoche in Erscheinung, der proximale erscheint kurz nach der Geburt, und der distale Knochenkern wird im 1.–2. Lebensjahr sichtbar. Der distale Epiphysenschluss erfolgt zwischen dem 14.–15. Lebensjahr bei Mädchen und zwischen dem 16.–17. Lebensjahr bei Jungen. Der proximale Epiphysenschluss erfolgt zwischen dem 15.–18. Lebensjahr.
Wachstumsstörung
Nach jeder Fraktur werden stimulative Wachstumsstörungen beschrieben, wobei dies bei Frakturen des Unterschenkels im Hinblick auf mögliche Beinlängenalterationen klinisch nahezu ohne Bedeutung ist. Hingegen führen partielle hemmende Wachstumsstörungen und ausgeprägte Brückenbildungen immer zu einem Achsenfehlwachstum.
Bis zum 12. Lebensjahr ist eine Wachstumsstörung (mit Fehlwachstum in Richtung Varus oder Valgus, der Ante- oder Rekurvation) bei einem vorzeitigen bzw. teilweisen Verschluss der Fuge möglich, aber nicht obligatorisch (Gautier et al. 1998; Rappold 1992; Wozasek et al. 1991; Zionts 2002).
Spontankorrektur
Da es sich um eine Gelenkfraktur handelt, sollten keine Fehlstellungen, vor allem keine Gelenkstufen, belassen werden, da diese sich nicht korrigieren.
Klassifikation
Die Klassifikation erfolgt nach Salter und Harris und entspricht den Typ-III- und -IV-Läsionen (Abb. 9). Diese epiphysären Frakturen sind Gelenkfrakturen, die entweder nur die Epiphyse betreffen oder zusätzlich noch einen metaphysären Anteil besitzen. Zusätzlich können an der proximalen Tibia kurz vor Wachstumsabschluss Übergangsfrakturen beobachtet werden.
Abb. 9
Klassifikation der epiphysären Frakturen der proximalen Tibia nach Salter u. Harris eingeteilt. a Salter-Harris III. b Salter-Harris IV
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Diagnostik
Klinisch
Patienten mit einer Gelenkfraktur der proximalen Tibiaepiphyse haben meist starke Schmerzen, da die Verletzung mit einer hohen Gewalteinwirkung verbunden ist. Es findet sich ein massiver Hämarthros als Leitsymptom. Eine Streckung im Knie ist unmöglich und sollte bei der Lagerung nicht provoziert werden (Abb. 10). Durchblutung und Sensibilität können je nach Dislokationsrichtung (vor allem nach dorsal) geschädigt sein und sollten primär miterfasst werden. Wenn das proximale Ende nach posterior disloziert ist, kann es zu einer Konkavität des Knies kommen. Wenn die Metaphyse nach medial/lateral verschoben wird, ergibt sich eine Valgus-/Varusdeformität. Frakturen der proximalen Tibiaepiphyse sind häufig mit neurovaskulären Verletzungen oder Kniebinnenverletzungen assoziiert, die gegebenenfalls mitversorgt werden müssen.
Abb. 10
Klinisches Bild eines 13-jährigen Patienten mit Salter-Harris-IV-Fraktur der proximalen Tibia und ausgeprägter Schwellung mit Gefahr eines Kompartmentsyndroms
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Radiologisch
Die Diagnose wird radiologisch gestellt. Primär genügt ein a.p.- und ein seitliches Bild. Zusätzlich können bei nicht dislozierten Frakturen oder Übergangsfrakturen Schrägaufnahmen zur Diagnosestellung hilfreich sein. Manchmal ist die Fraktur des Caput fibulae der einzige Hinweis darauf, dass es sich um eine unverschobene Epiphysenfraktur handeln kann. In Zweifelsfällen und zur exakten Frakturbeurteilung bei intraartikulären Frakturen sollte eine CT-Aufnahme angefertigt werden (Abb. 11). Alternativ ist die MRT auch bei knöchernen Läsionen aussagekräftig genug und bei Kindern vorzuziehen (Close und Strouse 2000).
Abb. 11
3-D-CT einer Salter-Harris-IV-Fraktur mit zusätzlicher McKeever-Verletzung
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Therapie
Ziel der Therapie ist es, bei dislozierten Frakturen die Tibiaplateaufläche wieder herzustellen. Des Weiteren soll durch eine anatomische Reposition das Ausmaß einer möglichen Ausheilungsbrücke klein gehalten werden (Little und Milewski 2016). Wachstumsstörungen im Sinne einer Verkürzung sind selten, da meistens ältere Kinder betroffen sind und die proximale Tibia weniger zum Längenwachstum des Beines beiträgt als die femorale.
Im Falle einer Übergangsfraktur, die zunehmend der Tibiakopffraktur des Erwachsenen entspricht, sind die Prinzipien der Gelenkrekonstruktion bei der operativen Versorgung erwachsener Patienten anzuwenden.
Konservativ
Bei allen undislozierten Frakturen mit einer Frakturspaltdehiszenz in der Epiphyse von <2 mm kann konservativ im Oberschenkelgips behandelt werden. Nach einer und 2 Wochen erfolgt die radiologische Kontrolle der Stellung. Der Gips wird 5–7 Wochen getragen.
Operativ
Operativ versorgt werden sämtliche dislozierte Frakturen, d. h. Frakturen mit einer Dehiszenz von >2 mm in der Epiphyse. Eine relative Indikation stellt die nicht verschobene Fraktur im Alter >10 Jahren dar. In diesen Fällen wird zunehmend die prophylaktische Verschraubung gewählt, da fast alle Kinder einer CT- oder MRT-Untersuchung unterzogen werden und die Spaltbildung auf diesen Aufnahmen immer 2 mm überschreitet. Von Vorteil für die adoleszenten Kinder ist eine frühfunktionelle Behandlung unter Weglassen eines Gipsverbands, wenn der Gang an Unterarmgehstützen erfolgen kann.
Operationsprinzip und -ziel
Wiederherstellung der Tibiaplateaugelenkfläche durch eine funktionsstabile Schraubenosteosynthese.
Patienten- und Elternaufklärung
Beim Aufklärungsgespräch sollen die Eltern und Patienten auf mögliche Wachstumsstörungen, Schädigungen der Epiphysenfuge sowie resultierende Achsabweichungen und die allgemeinen Operationsrisiken hingewiesen werden. Das Ausmaß der primären Schädigung kann durch eine Operation nicht reduziert werden. Es muss immer mit einer Ausheilungsbrücke gerechnet werden.
Instrumentarium
Je nach Alter des Kindes kommen Kirschner-Drähte oder kanülierte Schrauben (3,0, 4,0 oder 6,5 mm) zur Anwendung.
Anästhesie und Lagerung
Allgemeinnarkose; alternativ kann bei älteren Kindern eine Spinalanästhesie gewählt werden. Gelagert wird in Rückenlage bei leicht gebeugtem Knie durch Unterlagerung einer sterilen Rolle.
Operationstechnik
Eine offene Reposition mit funktionsstabiler Schraubenosteosynthese wird bei allen dislozierten Frakturen vorgenommen. Handelt es sich um eine prophylaktische Verschraubung, besteht die Möglichkeit der perkutanen geschlossenen Technik mit kanülierten Schrauben. Die Versorgung von Übergangsfrakturen erfolgt analog zu Erwachsenen mittels offener Reposition und Verschraubung und Verplattung. Zur Beurteilung des Gelenks ist eine laterale oder mediale Arthrotomie geeignet. Dies richtet sich nach der Fraktur bzw. der Lage des metaphysären Keils. Man kann über diesen Zugang das Tibiaplateau darstellen. Je nach Frakturlokalisation erfolgt eine Längsinzision über dem Tibiakopf seitlich bzw. medial parapatellar. Die Fraktur wird dargestellt, und die Frakturenden werden gereinigt. Wenn notwendig wird eingeschlagenes Periost, das die Reposition hindern kann, entfernt. Anschließend erfolgen die Reposition und temporäre Fixation mit Repositionszangen oder Kirschner-Drähten. Zur Fixation werden Einzelschrauben oder kanülierte Schrauben parallel zur Epiphysenfuge und zur Gelenkfläche, gegebenenfalls unter Verwendung von Unterlegscheiben, eingebracht. Eventuell muss zusätzlich eine quer verlaufende Schraube durch die Metaphyse bei großem dorsalem Keil eingesetzt werden. Erfordert die Fraktur eine weitere Stabilisierung, können Kirschner-Drähte auch fugenkreuzend eingebracht werden. Die Wunde wird schichtweise verschlossen (Abb. 12).
Abb. 12
Dislozierte Salter-Harris-III-Epiphysentrümmerfraktur der proximalen Tibia eines 15-jährigen Jungen. a, b Unfallbilder. c, d Nach operativer Versorgung (geschlossene Reposition und Versorgung mit perkutan eingebrachten Kirschner-Drähten und einer kanülierten Schraube. e, f Kniegelenkröntgen 6 Monate nach dem Unfall und Osteosynthesematerialentfernung. (Aus Weinberg AM et al. (2006) Kniegelenk. In: Weinberg AM, Tscherne H (Hrsg.) Tscherne Unfallchirurgie. Springer, Berlin, Heidelberg)
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Nachbehandlung
Konservativ
Während der konservativen Behandlung sind nach 7 und 14 Tagen Stellungskontrollen notwendig, da die Frakturen sekundär dislozieren können. Die Ruhigstellung im Oberschenkelgips dauert je nach Alter des Patienten 4–6 Wochen. Der Patient wird sofort an Unterarmgehstützen ohne Belastung mobilisiert. Nach 3 Wochen kann die Belastung zunehmend freigegeben werden. Eine Röntgenkontrolle bei Frakturkonsolidation ist indiziert. Die Mobilisation des Kniegelenks erfolgt primär spontan bzw. unter physiotherapeutischer Anleitung.
Postoperativ
Sofortiges passives Bewegen auf der Bewegungsschiene. Der Patient wird an Unterarmgehstützen ohne Belastung bzw. mit einem Gewicht von maximal 15 kg für 3 Wochen mobilisiert, anschließend wird die zunehmende Belastung erlaubt.
Nachkontrollen
Es wird üblicherweise alle 3–4 Wochen die Funktion bis zum freien Gangbild und dem vollen Bewegungsumfang des Gelenks klinisch kontrolliert. Danach werden halbjährliche klinische und gegebenenfalls radiologische Kontrollen durchgeführt. Der Kontrollabschluss findet 2 Jahre nach dem Unfall statt, wenn die Funktion der Gelenke und die Achsen symmetrisch sind und keine Beinlängendifferenz besteht. Sollte es zu einer Wachstumsstörung kommen, werden die Kontrollen bis zum Wachstumsabschluss weitergeführt. War das Kind weit vor Wachstumsabschluss verletzt, müssen sowohl Patient als auch Kind darauf hingewiesen werden, dass es im Rahmen des Wachstums auch noch nach Jahren zu Wachstumsstörungen kommen kann.
Ausrisse der Apophyse der Tuberositas tibiae
Ursache und Häufigkeit
Die Tuberositas tibiae ist der Ansatz des Streckapparats im Knie, wobei der Ossifikationskern zwischen 11–14 Jahren sichtbar wird und zwischen 14–18 Jahren fusioniert (Beaty und Kasser 2005). Ausrisse der Tuberositas tibiae sind außerordentlich selten (0,5–1 % aller Epiphysenfrakturen) und kommen praktisch nur zwischen dem 11.–17. Lebensjahr vor (Krause et al. 2005; v. Laer 2001).
Im Durchschnitt sind die Jugendlichen 15 Jahre alt und in mehr als 90 % sind Jungen betroffen (Zionts 2002). Die höhere Inzidenz einer derartigen Apophysenverletzung der Tibia für männliche Jugendliche beruht auf mehreren Faktoren. So führen Sportarten, die mit forcierten Streckbewegungen einhergehen (z. B. Fußball, Basketball, Football, Lauf- und Sprungdisziplinen in der Leichtathletik und der Gymnastik), wie auch der besser entwickelte M. quadriceps und auch hormonelle Faktoren, die eine Minderung der Resistenz gegenüber Gewalt bedingen, zu einer Läsion der Apophyse (Buhari et al. 1993; McKoy und Stanitski 2003; Ogden 1999; Ogden et al. 1980).
In der Literatur wird in mehreren Fällen ein vorbestehender Morbus Osgood-Schlatter als Risikofaktor angegeben (Reuter und Mellerowicz 2016; Pretell-Mazzini et al. 2016). So berichten 23 % der Patienten über zuvor bestehende Schmerzen im Bereich der Tuberositas. Der wichtigste Verletzungsmechanismus ist in diesen Fällen die plötzliche Anspannung der Oberschenkelmuskulatur mit Zug an der Tuberositas tibiae bei gebeugtem Knie. Direkte Anpralltraumen werden auch bei Verkehrsunfällen beschrieben, stellen jedoch die Ausnahme dar.
Entwicklung und Wachstum
Die Apophyse der Tuberositas tibiae ist Teil der Epiphyse und bleibt bis zum Wachstumsabschluss am Wachstum der Tibia beteiligt. Zwischen dem 8.–12. Lebensjahr bei den Mädchen und zwischen dem 9.–14. Lebensjahr bei den Jungen erscheint in der Apophyse ein sekundäres Ossifikationszentrum. Der physiologische Fugenschluss bei Wachstumsende beginnt im dorsalen Bereich der Fuge und schreitet langsam nach ventral voran. Die Apophysenfuge selbst verknöchert erst ganz zum Schluss. Dieser Prozess kann bei Jungen bis ins Alter von 18 Jahren andauern (Ogden et al. 1975).
Wachstumsstörung
Da sich diese Frakturen stets im Jugendlichenalter bei schon dorsal geschlossenen Fugen ereignen, ist die Wachstumsprognose gut. Die Wachstumsstörung des vorzeitigen partiellen Verschlusses der Fuge mit konsekutivem Fehlwachstum in Richtung des Varus/Valgus, der Ante- oder der Rekurvation ist bis zum 12. Lebensjahr möglich, aber nicht obligatorisch.
Spontankorrektur
Da es sich um eine Apophyse handelt, ist die spontane Korrektur von Fehlstellungen nicht gegeben. Verletzungen, die in die Epiphyse reichen und ins Gelenk auslaufen, sind nie der Spontankorrektur zu überlassen. Handelt es sich um Lösungen ohne Beteiligung des Gelenks, können Seit-zu-Seit-Verschiebungen spontan korrigiert werden. Größenangaben existieren nicht, daher überlassen wir maximal 5 mm als Versatz der Spontankorrektur.
Funktionelle Anatomie
Der vordere scharfe Rand (Margo anterior) der dreiseitigen Tibia geht an seinem proximalen Ende in die Tuberositas tibiae über. Dieser prominente Knochenvorsprung ist beim Kind noch ein Teil der Epiphyse, der aktiv am Wachstum beteiligt ist. An der Tuberositas inseriert das Lig. patellae, das seinerseits die Fortsetzung der Quadrizepssehne darstellt. Lateral und medial der Tuberositas setzen das Retinaculum patellae laterale und mediale an.
Der Sehnen-Knochen-Übergang ist an den knorpelig präformierten Apophysen anders aufgebaut als an den Diaphysen. An der Apophyse fehlt das Periost, und stattdessen befindet sich an dieser Stelle ein faserknorpelähnliches Gewebe, das auch mineralisiert ist. Die einstrahlenden und verankerten Kollagenfibrillen werden Sharpey-Fasern genannt. Die mechanische Bedeutung solcher Sehnenansatzstrukturen besteht darin, die unterschiedlichen Elastizitätsmodule von Sehne und Knochen durch Dehnungsdämpfung oder -bremsung auszugleichen.
Klassifikation
Die Apophysenausrisse der Tuberositas tibiae werden nach Watson-Jones eingeteilt, wobei grundsätzlich zwischen extraartikulären (Typ I und II) und intraartikulären (Typ III) Verletzungen unterschieden wird. Ogden erweiterte die Klassifikation um einige Subtypen. Ryu und Debenham ergänzten 1985 den Typ IV als Sonderform, bei der der Apophysenausriss durch die proximale Epiphysenfuge nach dorsal ausgeleitet wird und die dorsale Tibiametaphyse betroffen ist. Der Typ V entspricht einer Typ-III-Verletzung mit zusätzlicher Salter-Harris-IV-Fraktur der proximalen Tibia (McKoy und Stanitski 2003) (Abb. 13).
Abb. 13
Klassifikation der Apophysenausrisse der proximalen Tibia nach Ogden, erweitert um Typ 4 und 5
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Diagnostik
Klinisch
Die Jugendlichen spüren während ihrer sportlichen Aktivitäten einen plötzlich auftretenden akuten Schmerz mit anschließender Schwellung im Bereich der Tuberositas tibiae. Im Anschluss daran sind der Gang und die Streckung des Kniegelenks eingeschränkt. Die Palpation der Tuberositasregion ist schmerzhaft. Weiterhin bestehen oftmals eine höhergetretene Patella und ein ausgeprägter Hämarthros. Das Anheben des gestreckten Beins ist schmerzhaft oder nicht möglich.
Radiologisch
Die Radiologie sichert die Diagnose. Zur Erkennung der Fraktur genügt das a.p.- und seitliche Bild. Im seitlichen Bild können der Typ der Fraktur, die Anzahl der Fragmente und das Ausmaß der Dislokation definiert werden. Bei unklarem Befund bzw. zur OP-Planung kann eine CT hilfreich sein. Wichtige Differenzialdiagnosen sind der Morbus Osgood-Schlatter sowie der Morbus Sinding-Larsen, der durchaus mit einer Fraktur verwechselt werden kann. Meist wird der Patient nicht aufgrund eines akuten Ereignisses vorstellig, sondern hat meist eine länger andauernde Anamnese.
Therapie
Die Therapie hat zum Ziel, im Falle einer wesentlichen Dislokation die Tibiaplateaugelenkfläche (bei intraartikulären Frakturen) zu rekonstruieren und die Tuberositas tibiae mit dem Streckapparat wieder anatomisch zu reponieren und zu fixieren. Dadurch soll eine möglichst gute Voraussetzung für eine geringe Ausheilungsbrücke geschaffen werden.
Konservativ
Bei nahezu undislozierten Frakturen (Typ I A, III A), d. h. bei einer Dehiszenz der Tuberositas bis maximal 5 mm und einer intraartikulären Dehiszenz von maximal 2 mm kann eine konservative Behandlung im Oberschenkelgips bei gestrecktem Knie erfolgen.
Operativ
Operativ behandelt werden alle dislozierten Frakturen. Eine relative Indikation besteht bei all jenen Frakturen, die in das Gelenk reichen. Sie werden – vor allem in der Adoleszenz – prophylaktisch verschraubt (Abb. 14) (Typ I B, II A, B und III A, B; McKoy und Stanitski 2003). Bei Typ-IV-Verletzungen mit Beteiligung der dorsalen Metaphyse kann eine Plattenosteosynthese erforderlich sein.
Abb. 14
Die abgerissene Tuberositas tibiae kann entweder über Schrauben oder über einen Zerklagedraht refixiert werden, wobei die Osteosynthese mit kanülierten Schrauben bevorzugt wird. (Aus Weinberg AM et al. (2006) Kniegelenk. In: Weinberg AM, Tscherne H (Hrsg.) Tscherne Unfallchirurgie. Springer, Berlin, Heidelberg)
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Operationsprinzip und -ziel
Wiederherstellung der Tuberositas tibiae mit korrekter Replatzierung des Lig. patellae mittels einer Schraubenosteosynthese. Ein fugenkreuzendes Vorgehen ist aufgrund des bereits fortgeschrittenen Alters möglich. In Ausnahmefällen kann die Fixation mittels Draht- oder Fadenzerklage erfolgen.
Patienten- und Elternaufklärung
Die Eltern und Patienten werden über das allgemeine Operations- und Infektionsrisiko aufgeklärt. Bei Ausrissen der Tuberositas kommt es im Allgemeinen zu keinen relevanten Wachstumsstörungen. Die Eltern und Patienten sind jedoch darauf hinzuweisen, dass es bei vermehrter Belastung zum Bruch des Osteosynthesematerials kommen kann. Weiterhin kann es im Rahmen der Heilung zu einem vermehrten Wachstum kommen, das sich klinisch durch eine Vorwölbung manifestiert und beim Knien und sportlicher Aktivität schmerzen kann. Zusätzlich können zum Teil schmerzhafte Bewegungseinschränkungen verbleiben.
Operationsvorbereitungen
Da eventuell seitliche Röntgenaufnahmen beider Kniegelenke benötigt werden, sollte man entsprechende Abdeckungen wählen, um im Bildwandler die korrekte Höhe der Patella beurteilen zu können. Eine Blutsperre ist nicht zwingend erforderlich.
Instrumentarium
Kleinfragmentschrauben mit Unterlegscheibe, kanülierte Schrauben oder Drahtzerklageset je nach Versorgungstyp.
Anästhesie und Lagerung
Bei Kindern wird die Allgemeinnarkose bevorzugt, bei Jugendlichen ist auch alternativ die Spinalanästhesie möglich. Gelagert wird in Rückenlage auf einem röntgendurchlässigen OP-Tisch.
Operationstechnik
Der parapatellare Zugang erweist sich als günstig, wenn beim jüngeren Kind mit Apophysenausriss (Typ I B, II A, B) eine Drahtzerklage durchgeführt werden soll. Die mediale oder laterale Schnittführung (je nach Frakturtyp) beiderseits des Lig. patellae mit Schnitterweiterung über die Tuberositas tibiae stellt den Zugang beim älteren Kind mit Apophysenausriss (Typ III und IV) dar. Über diese Zugänge erhält man auch einen guten Überblick über epiphysäre intraartikuläre Fragmente. Der laterale/mediale parapatellare Hautschnitt kann von der Basis der Patella bis etwa 2 cm unter der Tuberositas tibiae reichen, wobei meist der Schnitt über der Tuberositas tibiae ausreicht. Diese Schnittführung eignet sich besonders für die Typen I B und II A/B. Die Ausrissstelle wird dargestellt und das ausgerissene Tuberositasfragment reponiert. Es erfolgt die temporäre Fixation mit Kirschner-Drähten und Kontrolle der Reposition im Bildwandler. Anschließend erfolgt die Schraubenosteosynthese je nach Frakturform mit 1 oder 2 kanülierten Schrauben. Es ist darauf zu achten, dass das Schraubengewinde die Fraktur nicht überbrückt (Abb. 15 und 16).
Abb. 15
3-D-CT- und CT-Bilder eines Apophysenausrisses Typ II B, sowie intra- und postoperative Bilder, rechts Nativröntgen nach knöcherner Ausheilung und Schraubenentfernung
Abb. 16
Typ-V-Apophysenausriss mit intraartikulärer Komponente und Salter-Harris-IV-Fraktur der proximalen Tibia, die Versorgung erfolgte mittels geschlossener Reposition und arthroskopisch assistierter Verschraubung mit kanülierten Schrauben
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Nachbehandlung
Konservativ
Der Patient erhält für 5 Wochen einen Oberschenkelgips und wird an Unterarmgehstützen ohne Belastung die ersten 2 Wochen mobilisiert, anschließend erfolgt der Übergang auf eine Vollbelastung. Im Rahmen konservativer Behandlungen ist eine Stellungskontrolle nach 7–10 Tagen notwendig, um eine sekundäre Dislokation auszuschließen. Die Mobilisation nach Konsolidation erfolgt primär spontan, gegebenenfalls unter physiotherapeutischer Anleitung.
Operativ
Alle operierten Patienten werden unter physiotherapeutischer Anleitung frühfunktionell mit der Bewegungsschiene nachbehandelt und unmittelbar postoperativ an Unterarmgehstützen mit Abrollen des Fußes mobilisiert. Ab der 3. postoperativen Woche kann die Belastung bis zur Vollbelastung gesteigert werden, und die Metallentfernung erfolgt nach 12 Wochen. Neben der postoperativen Stellungskontrolle wird nach 6 Wochen und im weiteren Verlauf bis zur freien Gelenksbeweglichkeit und -funktion eine Konsolidierungskontrolle durchgeführt.
Ergebnisse
In einem systematischen Review (Pretell-Mazzini et al. 2016) mit insgesamt 336 eingeschlossenen Frakturen und einem Nachuntersuchungszeitraum von 33 Monaten erreichten 98 % der Patienten unabhängig vom Frakturtyp wieder ihr ursprüngliches Aktivitätsniveau und Kniegelenksbeweglichkeit. 99,4 % der Frakturen heilten knöchern aus, und die Komplikationsrate betrug 28 %, wobei eine Bursitis mit der Notwendigkeit der Entfernung des Osteosynthesematerials die häufigste Komplikation darstellte.
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