Verletzung der Gefäße an Hals und Extremitäten

Halsverletzungen sind nicht nur in der präklinischen Phase sondern auch in der klinischen Versorgung eine Herausforderung. Neben der Blutung ist auf ein expandierendes Hämatom zu achten, das zu einer Kompromittierung der Atemwege und damit zu einer unmittelbaren Luftnot führen kann. Eine sofortige Intubation ist unter diesen Umständen meistens unumgänglich.

In 3 % aller verwundeten Soldaten ist mit penetrierenden Verletzungen des Halses zu rechnen. Interessanterweise findet man dies beim traumatisierten zivilen Patienten doppelt so häufig. Die Dringlichkeit der Versorgung einer Halsverletzung ist seit jeher Gegenstand von wissenschaftlichen Untersuchungen. Unterteilt wird die zervikale Region in drei Zonen. Zone I reicht von der Clavicula bis zum Cricoid, Zone II vom Cricoid bis zum Angulus mandibulae und Zone III von dort bis zur Schädelbasis. Verletzungen in Zone I werden i. S. von Thoraxverletzungen behandelt. In Zone III wie neurochirurgische Verletzungen. Gemeinsam ist beiden der schwierige chirurgische Zugang.

Verletzungen in Zone II sind die eigentlichen gefäßchirurgisch relevanten Verletzungen. Beim hämodynamisch instabilen Patienten ist weiterhin die umgehende chirurgische Versorgung angezeigt. Eine blutungsstillende Erstmaßnahme kann u. a. die sofortige Einlage eines Blasenkatheters in den Wundkanal mit anschließendem Insufflieren des Blockungsballons sein (Kap. „Damage Control bei Gefäßverletzungen“).

Anders verhält es sich beim hämodynamisch stabilen Patienten. War es bislang die sofortige operative Exploration bei penetrierenden Verletzungen liegt nunmehr der Schwerpunkt auf präoperativen, bildgebenden Verfahren (digitale Subtraktionsangiographie, computertomografische Angiografie, Duplexsonografie) ggf. mit der Möglichkeit der Intervention. Mithilfe dieses Vorgehens konnte in der Vergangenheit die Rate an unnötigen operativen Explorationen gesenkt werden (Meghoo et al. 2011; Tisherman et al. 2008).

Ähnlich verhält es sich mit der Behandlung von stumpfen Halsverletzungen. Besteht der dringende Verdacht auf eine Verletzung sollte eine computertomografische Angiografie oder eine digitale Subtraktionsangiographie veranlasst werden. Bei initimalen Einrissen oder Dissektionen bzw. intramuralen Hämatomen teicht in der Regal eine sich anschließende Antikoagulation aus. Bei neurologischen Frühdefiziten bzw. Pseudoaneurysmen kann die chirurgische oder interventionelle Prozedur empfohlen sein (Bromberg et al. 2010).

Analog zu den Gefäßverletzungen am Hals werden auch an den Extremitäten penetrierende und stumpfe Verletzungen unterschieden.

Die Versorgung des gefäßtraumatisierten Patienten orientiert sich an den Prinzipien des Advanced Trauma Life Support^© Protokolls. Eine Modifizierung erfährt das ABCDE-Schema bei starken Blutungen in Form des (C)ABCDE-Ablaufs. Ziel ist die Behandlung von starken Blutungen im Vorfeld des Beginns der Atemwegskontrolle durch Anlage von Druckverband, Tourniquet oder Katheter-Ballontamponade (Kap. „Damage Control bei Gefäßverletzungen“).

Die körperliche Untersuchung umfasst die kapilläre Füllung, Farbe und Temperatur der Extremität sowie den Pulsstatus, stets im Seitenvergleich. Wünschenswert wäre eine Ergänzung durch Doppler-/Duplexuntersuchung. Bei Vorliegen einer Fraktur bzw. eines stumpfen Gefäßtraumas ist das wiederholte Messen des Kompartmentdrucks in der betroffenen Muskelloge ein zusätzliches klinisches Kriterium für eine Fasziotomie.

Die körperlichen Untersuchungsergebnisse lassen sich in harte und weiche Zeichen einer Gefäßverletzung im Zusammenhang mit einer Extremitätenverletzung einteilen (Tab. 3). Nicht zu vernachlässigen sind die weichen Zeichen, da sie in 3–25 % mit einer Gefäßverletzung vergesellschaftet sind (Feliciano 2008). Jedoch ist auch das Vorhandensein eines peripheren tastbaren Pulses kein Ausschlusskriterium für eine weiter proximal gelegene Gefäßverletzung. Insbesondere dann, wenn der Unfallhergang und weiche Untersuchungszeichen an eine mögliche Mitbeteiligung von Gefäßen denken lassen. Es konnte bei immerhin 13 % der betroffenen Patienten einer traumatischen Kniegelenksluxation ein normaler distaler Pulsstatus erhoben werden, der dennoch einer gefäßchirurgischen Versorgung bedurfte (Barnes et al. 2002). Ein weiteres hilfreiches Kriterium ist die Bestimmung des Ankle-Brachialis-Index (ABI). Unabdingbar ist eine erganzende Diagnostik bei einem Wert <0,9 (Lynch und Johansen 1991).

War es in der Vergangenheit die digitale Substraktionsangiographie (DSA) ist nunmehr die computertomografische Angiografie (CTA) der Goldstandard. Neben der fast flächendeckenden Verfügbarkeit, selbst in militärischen Einsatzgebieten, ist u. a. auch die Beurteilung bzw. Durchführung von ergänzenden Untersuchungen anderer Organsysteme in einer Untersuchung möglich. In mehreren Untersuchungen retrospektiv als auch prospektiv konnte eine Sensitivität und Spezifität von 100 % für arterielle Verletzungen der Extremitäten nachgewiesen werden (Inaba et al. 2006, 2011; Peng et al. 2008; Seamon et al. 2009).

Inwieweit sich dieser Algorithmus in Bezug auf die mögliche Durchführung einer endovaskulären Intervention via DSA bei der Behandlung von peripheren Gefäßverletzungen modifizieren wird, zeigt sich in der Zukunft. Die Western Trauma Association hat die mögliche endovaskuläre Versorgung von Gefäßverletzungen der distalen unteren Extremität im Zuge einer DSA in ihren Algorithmus zur Behandlung peripherer Gefäßverletzungen implementiert (Feliciano et al. 2011).

Stumpfe Traumen können zu intimalen Verletzungen der Gefäßwand mit Flapbildung führen. Bei klinischer Asymptomatik ist ein abwartendes Verhalten gerechtfertigt. In 87–95 % heilt diese Verletzung folgenlos ab. Stellt sich jedoch eine klinische Symptomatik ein, ist eine umgehende klinische Reevaluation und Bildgebung indiziert. Sollten es die Begleitverletzungen zulassen, empfiehlt sich die Gabe von Aspirin zur Thrombozytenaggregationshemmung (Dennis et al. 1998; Stain et al. 1989).

Im Falle einer notwenigen invasiven Versorgung der Gefäßverletzung an oberer und unterer Extremität stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung (Übersicht).

Als ultima ratio ist die Ligatur von zentralen Gefäßen zu sehen. Stets jedoch mit der Gefahr einer sekundären Amputation vergesellschaftet (Kap. „Damage Control bei Gefäßverletzungen“). Aus dem 2. Weltkrieg berichteten DeBakey und Simeone (1946) von 1639 Ligaturen zentraler Gefäße an oberer und unterer Extremität mit 802 folgenden sekundären Amputationen (48,9 %).

Anders sieht es bei Ligaturen am Unterarm und Unterschenkel aus. Bei Nachweis eines Pulses mittels klinischer Untersuchung oder mittels Doppler-Untersuchung an Unterschenkel oder Unterarm kann die Ligatur der verletzten Arterie erfolgen. In 71 Fällen wurde bei vorhandenem Dopplersignal das verletzte Gefäß an Unterarm (A. radialis/A. ulnaris) oder am Unterschenkel (A. tibialis ant./A. tibialis post./A. fibularis) ligiert; eine Amputation war in keinem der Fälle notwendig (Fox et al. 2005; Peck et al. 2007; Taller et al. 2008).

Es sollte jedoch in Abhängigkeit vom Patientenzustand und der Verletzungslokalisation die Rekonstruktion angestrebt werden. Entweder wird dies durch direkte Naht bzw. Patchplastik erreicht oder bei Substanzdefekten > 2 cm durch einen Gefäßersatz in Form einer Vene oder, die weitaus schlechtere Variante, durch eine Gefäßprothese. Der Gefäßersatz durch eine körpereigene Vene ist anzustreben, da insbesondere bei penetrierenden Verletzungen von einer Wundkontamination auszugehen ist. Die Verwendung von Gefäßprothesen ist nur i. S. einer limb salvage strategy zu befürworten. Diese kann z. B. bei schweren Blastverletzungen an allen Extremitäten vorliegen. Hier ist u. U. eine Bergung von Venenmaterial nicht möglich (Abb. 4). Welches Prothesenmaterial geeignet ist, ist nicht abschließend geklärt. Erfahrungen mit Prothesen mit Silberimprägnierung bzw. Silberfäden liegen noch nicht hinreichend häufig vor. Auf jeden Fall muss ein extraanatomischer Verlauf unter Umgehung der kontaminierten Wunde gewählt werden.

Eine Renaissance erfuhr die temporäre intravasale Shuntanlage in den Konflikten OIF und OEF (Hinck et al. 2014). Durch die temporäre Einlage eines Shunts zwischen den Gefäßstümpfen (Abb. 5) ist eine Perfusion des distalen Extremitätenabschnitts über 24 h bis zur definitiven Versorgung gewährleistet.