Kompendium Internistische Onkologie

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Publiziert am: 01.10.2022

Mangelernährung, Sarkopenie, Kachexie: Ursachen, Diagnostik, Therapie

Verfasst von: Jann Arends und Jürgen Körber

Die Nahrungsaufnahme ist bei Patienten mit fortgeschrittener Tumorerkrankung häufig reduziert und unzureichend. Der daraus resultierende Gewichts- und Zellverlust ist mit einer eingeschränkten Prognose, verringerter Therapietoleranz und mit verminderter Lebensqualität assoziiert. Parallel entwickelt sich oft – in individuell unterschiedlichem Ausmaß und mit Fortschreiten der Erkrankung zunehmend – eine tumorassoziierte systemische Inflammationsreaktion, offensichtlich ausgelöst durch Interaktionen zwischen Tumorstroma und malignen Zellen. Diese Veränderungen beeinflussen alle wesentlichen Stoffwechselwege und resultieren ganz allgemein in anaboler Resistenz und Überwiegen kataboler Prozesse. Eine Stoffwechsel- und Ernährungstherapie soll einen Verlust an Körperzellmasse verlangsamen oder umkehren und so den Ernährungszustand stabilisieren oder sogar normalisieren. Für den Patienten zielt dies auf eine Verbesserung der Lebensqualität, der Mobilität und körperlichen Unabhängigkeit, der Verträglichkeit antitumoraler Therapien sowie des weiteren Erkrankungsverlaufs. Die Indikationen für eine Ernährungstherapie entsprechen prinzipiell denen bei benignen Erkrankungen. Wegen des erwarteten hohen Risikos für eine Mangelernährung wird allerdings empfohlen, bereits beginnend mit der Tumordiagnose regelmäßig und möglichst standardisiert nach Anzeichen von Ernährungsstörungen zu suchen und beim Nachweis eines Ernährungsrisikos umgehend eine Ernährungsbehandlung einzuleiten.

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Einleitung
Tumor und Ernährungszustand
Mangelernährung, Sarkopenie, Kachexie
Indikationen für Ernährungstherapie
Ernährung und Tumorproliferation
Basis der Ernährungstherapie
Konzepte der Ernährungstherapie
Therapie bei besonderen Patientengruppen

Einleitung

Eine Stoffwechsel- und Ernährungstherapie soll einen Verlust an Körperzellmasse verlangsamen oder umkehren und so den Ernährungszustand stabilisieren oder sogar normalisieren. Für den Patienten zielt dies auf eine Verbesserung der Lebensqualität, der Mobilität und körperlichen Unabhängigkeit, der Verträglichkeit antitumoraler Therapien sowie des weiteren Erkrankungsverlaufs (Arends et al. 2018).

Die Indikationen für eine Ernährungstherapie entsprechen prinzipiell denen bei benignen Erkrankungen. Wegen des erwarteten hohen Risikos für eine Mangelernährung wird allerdings empfohlen, bereits beginnend mit der Tumordiagnose regelmäßig und möglichst standardisiert nach Anzeichen von Ernährungsstörungen zu suchen und beim Nachweis eines Ernährungsrisikos umgehend eine Ernährungsbehandlung einzuleiten.

Tumor und Ernährungszustand

Liegt bei Diagnosestellung bereits eine lokal fortgeschrittene oder eine metastasierte Erkrankung vor, so haben etwa die Hälfte dieser Patienten in den vorangehenden Monaten bereits Gewicht verloren. Ein initialer Gewichtsverlust ist besonders häufig (in etwa 50 % der Fälle) und besonders ausgeprägt (bis zu 30 % des Ausgangsgewichts) bei Tumoren des oberen Gastrointestinaltrakts (DeWys et al. 1980). Im weiteren Verlauf einer fortgeschrittenen Tumorerkrankung entwickelt sich ein relevanter Gewichtsverlust bei etwa 70–80 % aller Betroffenen.

Bei Patienten mit Gewichtsverlust finden sich im Vergleich zu gewichtsstabilen Patienten (Andreyev et al. 1990):

Geringere Lebensqualität
Geringere Leistungsfähigkeit
Häufigere Therapienebenwirkungen
Geringere Tumoransprechraten
Kürzere Überlebenszeit

Mangelernährung, Sarkopenie, Kachexie

Die Körperreserven werden bei Tumorpatienten vor allem durch drei prinzipiell einer Behandlung zugängliche wesentliche Störungen gefährdet:

Verminderte und dadurch unzureichende Nahrungsaufnahme
Reduktion der körperlichen Aktivität
In unterschiedlichem Ausmaß aktivierte tumorassoziierte systemische Inflammation

Der Begriff Mangelernährung gilt als Oberbegriff aller Ernährungsstörungen, während der Nachweis einer systemischen Inflammation bei bestehender Mangelernährung die Kachexie definiert (Global Leadership Initiative on Malnutrition, GLIM). Der aus dem Zusammenwirken dieser Veränderungen resultierende Verlust an Muskelmasse wird beim Unterschreiten einer kritischen Größe als Sarkopenie bezeichnet.

Mangelernährung

Eine Vielzahl von Faktoren kann die Nahrungsaufnahme von Tumorpatienten beeinträchtigen, darunter Schmerzen, psychologische Belastungen, Geruchs- und Geschmackstörungen, Tumorstenosen, gastrointestinale Motilitätsstörungen, Infektionen im Mund- und Rachenbereich, Schleimhautulzera, Nausea, Emesis, Dysphagie, abdominelle Schmerzen, Diarrhö und Malabsorption.

In der Literatur wurden eine Vielzahl unterschiedlicher Definitionen für eine Mangelernährung beschrieben, darunter häufig ein Gewichtsverlust von mehr als 5 % als mäßige und ein Gewichtsverlust von 10 % als schwere Mangelernährung. Als Ansatz zu einer Vereinheitlichung einigten sich 2018 mehrere international führende Fachgesellschaften für klinische Ernährung (GLIM) auf eine gemeinsame Definition, die den gleichzeitigen Nachweis

eines pathologischen Screeningtests auf Mangelernährung sowie je
zumindest eines phänotypischen und
zumindest eines ätiologischen Kriteriums für eine Mangelernährung

erfordert. Als Screeningverfahren wird jedes validierte Verfahren zum Nachweis eines Mangelernährungsrisikos akzeptiert (Abb. 1).

Phänotypische Kriterien:

Sehr geringer Body Mass Index (Körpergewicht/Körperlänge²)
Relevanter Gewichtsverlust (z. B. mehr als 5 % in 6 Monaten)
Geringe Körpermuskelmasse (erfasst mit validierten Verfahren)

Atiologische Kriterien:

Unzureichende Nahrungsaufnahme
Nachweis einer relevanten Malabsorption
Vorliegen einer systemischen Inflammationsreaktion.

Liegt eine systemische Inflammation vor, definiert dies die Kachexie als Sonderform der Mangelernährung; ohne Inflammation wird der reine Hungertypus der Mangelernährung diagnostiziert. Eine Graduierung der Mangelernährung ergibt sich z. B. durch ein unterschiedliches Ausmaß des Gewichtsverlusts. So liegt eine schwere Mangelernährung vor, wenn mehr als 10 % des Körpergewichts in 6 Monaten oder mehr als 20 % in einem auch längeren Intervall verloren gehen (GLIM).

Sarkopenie

Den mit etwa 80 % größten Teil der Körperzellmasse macht die Skelettmuskulatur aus. Eine normale und funktionsfähige Muskelmasse ist Grundvoraussetzung für Mobilität, Leistungsfähigkeit und Lebensqualität im täglichen Leben. Ein Verlust an Muskelmasse ist sowohl in der Gesamtbevölkerung als auch besonders bei Tumorerkrankten mit einer reduzierten Prognose assoziiert. Der Begriff Sarkopenie erfasst die klinisch relevanten Einschränkungen von Muskelmasse, Muskelkraft und Leistungsfähigkeit (Cruz-Jentoft et al. 2019).

Nach aktuellen Kriterien erfordert die Diagnose einer Sarkopenie eine verminderte Muskelmasse (üblicherweise unter die 5. Perzentile einer gesunden Vergleichspopulation) und eine verminderte Muskelkraft (z. B. mittels Handkraftdynamometer: Männer<30 kg, Frauen<20 kg). Bei schwerer Sarkopenie ist auch die allgemeine Leistungsfähigkeit reduziert (Cruz-Jentoft et al. 2019).

Eine sehr niedrige Muskelmasse kann im Zusammenhang mit einer Mangelernährung, jedoch auch ohne Gewichtsverlust vorliegen, z. B. bei geriatrischen Patienten oder bei paralytischen Erkrankungen. Von besonderer Bedeutung ist das versteckte Vorliegen einer Sarkopenie bei adipösen Personen. Eine solche leicht zu übersehende „sarkopene Adipositas“ ist ebenfalls mit einer erheblichen Prognoseminderung assoziiert (Baracos und Arribas 2018).

Reduzierte körperliche Aktivität resultiert regelmäßig in einem allmählichen präferenziellen Verlust von Muskelmasse. Bei Tumorerkrankungen kann eine Reihe von Faktoren die körperliche Aktivität verringern und damit zur Entwicklung einer Sarkopenie beitragen; dazu gehören Schmerzen, psychologische Belastungen, Übelkeit, Infektionen, Verletzungen, diagnostische und chirurgische Eingriffe sowie chronische Entzündungsprozesse.

Kachexie

Bei der Mehrzahl der Patienten mit aktiver Tumorerkrankung lässt sich eine Aktivierung systemischer inflammatorischer Prozesse nachweisen. Als Ausgangspunkt dieser Prozesse werden das Tumorstroma mit lokaler Freisetzung proinflammatorischer Zytokine sowie rezidivierende Infekte gesehen. Metabolisch resultieren Stoffwechselveränderungen einschließlich:

Insulinresistenz mit Glukoseintoleranz
Gesteigerte Lipolyse bei erhaltener oder gesteigerter Lipidoxidation
Simultane Produktion von Akutphasenproteinen in der Leber
Gesteigerte Proteolyse der Skelettmuskulatur mit Verlust von Muskelgewebe
Reduzierte Wirksamkeit anaboler Signale: anabole Resistenz

Als wesentliche Komplikation des Geschehens supprimiert die systemische Inflammationsreaktion den Appetit (Entwicklung einer Anorexie) und führt so zu Gewichtsverlust; gleichzeitig schränkt sie sowohl die körperliche Leistungsfähigkeit als auch die Vigilanz ein und verursacht so die typische tumorassoziierte Fatigue. Damit werden bereits vorliegende Beeinträchtigungen der Nahrungsaufnahme und der körperlichen Aktivität weiter verstärkt. Es kommt zu weiterem Gewichts- und durch die aktivierte Proteolyse zu weiterem präferenziellem Muskelverlust.

Das Syndrom der mit chronischer Inflammation assoziierten Mangelernährung wird als Kachexie, Tumorkachexie oder früher auch oft als Anorexie-Kachexie-Syndrom bezeichnet.

Die Aktivierung inflammatorischer Prozesse ist bei Patienten mit Gewichtsverlust ganz eindeutig mit einer reduzierten Lebenserwartung assoziiert. Die zugrunde liegenden Stoffwechselveränderungen verhindern in aller Regel einen Wiedergewinn verlorener Körperzellmasse durch alleinige Nährstoffzufuhr. Eine Tumorkachexie erfordert deshalb eine möglichst frühzeitig eingeleitete multimodale Therapie mit gezielter Behandlung aller involvierten Störungen. Zur Erfassung einer vorliegenden systemischen Inflammation hat sich die Bestimmung von C-reaktivem Protein und Serumalbumin als einfach und zuverlässig erwiesen; bei onkologischen Erkrankungen hat sich der von McMillan vorgeschlagene Glasgow Prognostic Score (GPS) als solider Prognosemarker etabliert (McMillan 2013):

C-reaktives Protein	Albumin	GPS
≤10 mg/l		0
>10 mg/l	≥35 g/l	1
>10 mg/l	<35 g/l	2

Dokumentation, Kodierung

Eine präzise und prägnante Dokumentation der relevanten Ernährungs- und Stoffwechselparameter ist unverzichtbar und regelmäßig zu fordern, um Störungen in diesen Bereichen frühzeitig in das hämatoonkologische Therapiekonzept zu integrieren und einer gezielten supportiven Therapie zuzuführen. Strukturelle Voraussetzungen hierfür sind:

Transparenz in der Kommunikation
Eindeutigkeit im Vokabular
Verbindlichkeit in den personellen Zuständigkeiten

Ein ernährungstherapeutischer Aufwand ist im DRG-System in gewissem Umfang über die zugrunde liegende Diagnose erlösrelevant kodierbar:

R63.3 – Ernährungsprobleme, unsachgemäße Ernährung
E46 – nicht näher bezeichnete Energie-/Eiweißmangelernährung
E44.1 – leichte Energie-/Eiweißmangelernährung
E44.0 – mäßige Energie-/Eiweißmangelernährung
E43 – erhebliche Energie-/Eiweißmangelernährung
E41 – alimentärer Marasmus
R64 – Kachexie (exklusive E41)
M62.50 – Sarkopenie

Als weitere Optionen befinden sich die folgenden OPS-Kodes in der Testphase noch ohne Erlösrelevanz:

8-015/8-017 – enterale Sondenernährung als Haupt-/Nebenbehandlung
8-016/8-018 – parenterale Ernährung als Haupt-/Nebenbehandlung
8-98j – Ernährungsmedizinische Komplexbehandlung

Indikationen für Ernährungstherapie

Stoffwechsel- und Ernährungsmaßnahmen sollen bei Tumorpatienten

die Lebensqualität verbessern oder zumindest erhalten,
Mangelernährung und Kachexie verhindern oder vermindern,
die Verträglichkeit antitumoraler Therapien verbessern.

Voraussetzung jeder Ernährungstherapie ist die Zustimmung des betroffenen Patienten. Eine Ernährungstherapie sollte begonnen werden, wenn die Nahrungs- und Energiezufuhr unzureichend ist, d. h. für mehr als einige Tage unter dem rechnerischen Bedarf liegt. Dies erfordert eine regelmäßige, ggf. semi-quantitative Erfassung der Nahrungsaufnahme sowie wiederholte Bestimmungen des Körpergewichts mit nachvollziehbarer Dokumentation der erhobenen Daten. Solange wie möglich sollte eine orale oder enterale Ernährung einer intravenösen Ernährung vorgezogen werden. Die Stoffwechsel- und Ernährungstherapie sollte deshalb eskalierend erfolgen mit den Stufen:

Ernährungsberatung zur normalen Kostwahl
Maßnahmen zur Steigerung des Appetits, ggf. antiinflammatorische Medikamente
Beratung zur körperlichen Aktivität
Beratung zur Energieanreicherung von Speisen
Anbieten und Beratung zum Einsatz von Trinknahrungen
Ggf. zusätzlich Sondenernährung
Ggf. zusätzlich parenterale Ernährung.

Indikationen für den Einsatz einer künstlichen Sonden- oder i. v. Ernährung:

Die normale Nahrungsaufnahme beträgt für mehrere Tage weniger als 500 kcal/Tag
Die normale Nahrungsaufnahme beträgt für mehrere Wochen weniger als 60–80 % des Bedarfs

Bei unzureichender Nahrungsaufnahme während und nach einer kurativen Therapie besteht die klare Indikation für eine Ernährungstherapie. In der palliativen Situation muss zusätzlich die Erkrankungsprognose mit in die Therapieerwägung einbezogen werden (Bozzetti et al. 2002). Die Einleitung einer künstlichen Ernährung erscheint nur sinnvoll, wenn die erwartete Überlebenszeit zumindest ein bis drei Monate beträgt.

Ernährung und Tumorproliferation

Eine parenterale Ernährung steigert in In-vitro-Modellen die Tumorzellproliferation, jedoch ebenso die Empfindlichkeit auf zytotoxische Substanzen. Bei mangelernährten Patienten mit Magenkarzinom verbesserte eine zur präoperativen Chemotherapie parallele parenterale Ernährung den Ernährungszustand und reduzierte postoperative Komplikationen, hatte jedoch keine Wirkung auf die präoperative Tumorzellproliferation. Insgesamt liegen keine belastbaren Untersuchungen vor, die einen ungünstigen Effekt künstlicher Ernährungsformen auf den klinischen Verlauf von Tumorerkrankungen belegen würden (Bozzetti & Mori 2009). Diese Überlegungen sollten deshalb die Indikation für eine Ernährungstherapie nicht beeinflussen.

Basis der Ernährungstherapie

Beginn einer Ernährungstherapie

Eine Ernährungstherapie sollte begonnen werden, sobald die Nahrungsaufnahme zumindest für einige Tage eingeschränkt ist und sobald ein Gewichtsverlust erkennbar wird. Besteht die Indikation für eine künstliche Ernährung (s. o.), sollte diese umgehend begonnen werden. Die künstliche Ernährung soll die bestehende orale Ernährung ergänzen, sodass insgesamt der individuelle Energie- und Substratbedarf erreicht wird, ggf. mit Steigerung der Nahrungszufuhr über zwei bis vier Tage bis zur Zielmenge. Von grundsätzlicher Bedeutung ist, dass zur Förderung der Anabolie und zur Unterstützung des Muskelaufbaus jede Ernährungstherapie mit Maßnahmen zur körperlichen Bewegung und einem Muskeltraining kombiniert werden sollen.

Energiebedarf

Eine Tumorerkrankung verursacht keine einheitliche Veränderung des normalen Energiebedarfs. Der Ruheenergiebedarf kann niedriger, ähnlich wie oder höher sein als der nach Standardformeln erwartete Wert. Die körperliche Aktivität und der damit assoziierte Energiebedarf sind bei Tumorpatienten meist geringer als bei Gesunden. Andererseits steigert eine systemische Inflammationsreaktion den Ruhe-Energiebedarf. Es wird deshalb empfohlen, für Tumorpatienten einen Gesamtenergiebedarf wie bei Gesunden anzunehmen:

Mobile Patienten: 30–35 kcal/kg Körpergewicht/Tag

Bettlägerige Patienten: 20–25 kcal/kg Körpergewicht/Tag

Für sehr kachektische Patienten sind eher die etwas höheren, für sehr übergewichtige Patienten die eher etwas niedrigeren Werte anzusetzen.

Makronährstoffe

Es liegen keine Studien vor, die eine spezielle Nährstoffrelation für onkologische Patienten nahelegen. Wegen einer häufig eingeschränkten Glukosetoleranz bei erhaltener Fähigkeit zur Lipidoxidation könnte eine fettreichere Ernährung (40–50 % des Energiebedarfs) sinnvoll sein (Körber et al. 1999). Die günstigste Fett-Glukose-Relation ist bisher nicht durch Studien belegt, einige Kliniken gehen jedoch inzwischen dazu über, für Tumorpatienten eine besonders fettreiche Kost anzubieten.

Für die optimale Eiweißzufuhr liegen ebenfalls keine belastbaren Daten vor. Empfehlungen von Expertengruppen liegen zwischen Minimalwerten von 1 g/kg Körpergewicht [KG]/Tag und Maximalwerten von 2 g/kg KG/Tag; Standardwerte liegen bei 1,2–1,5 g/kg KG/Tag; die anabole Wirkung wird durch begleitendes Muskeltraining deutlich gesteigert.

Als mögliches Standardbeispiel sei genannt:

Eiweiß	1,25 g/kg KG/Tag	=	5 kcal/kg KG/Tag
Kohlenhydrate	3,5 g/kg KG/Tag	=	14 kcal/kg KG/Tag
Fett	1,0 g/kg KG/Tag	=	9 kcal/kg KG/Tag

Bei enteralen Trink- oder Sondennahrungen können Standardpräparate empfohlen werden. Bei frühem Sättigungsgefühl können energiereiche (mind. 1,5 kcal/ml) und eiweißreiche Präparate eingesetzt werden. Trink- und Sondennahrungen sind mit Mikronährstoffen in Standarddosen angereichert. Für eine parenterale Ernährung gelten die o. g. Relationen. Glukose sollte als bevorzugter Kohlenhydratträger gewählt werden. Bei der Fettzufuhr sollte auf ein möglichst ausgewogenes Verhältnis von N-3- zu N-6-Fettsäuren geachtet werden. Mikronährstoffe müssen jeder parenteralen Ernährung zugesetzt werden, um Defizite zu vermeiden. Die Dosierung sollte sich am Bedarf Gesunder orientieren.

Konzepte der Ernährungstherapie

Trinknahrungen

Trinknahrungen können die Energieaufnahme und den Gewichtsverlauf mangelernährter Tumorpatienten signifikant verbessern. Dies könnte sich günstig auf die Lebensqualität auswirken (Baldwin et al. 2012; De van der Schueren et al. 2018). Beim Vorliegen einer systemischen Inflammation erscheint es jedoch nahezu ausgeschlossen, durch Nahrungszufuhr eine Gesamtkörperanabolie zu erreichen, sodass wohl zusätzliche metabolische Interventionen notwendig zu sein scheinen.

Steroide und Cannabinoide

Kortikosteroide und Gestagene können bei kachektischen Patienten den Appetit, die Nahrungsaufnahme, das Körpergewicht (v. a. die Fettmasse) und die Lebensqualität günstig beeinflussen (Loprinzi et al. 1999). Die Wirkdauer von Kortikosteroiden ist allerdings auf wenige Wochen beschränkt, und die Relevanz unerwünschter Wirkungen (Immunsuppression, Muskelverlust, Osteoporose, Glukoseintoleranz) muss beachtet werden. Gestagene sind auch längerfristig wirksam, sind jedoch mit einem erhöhten Risiko für thromboembolische Komplikationen assoziiert:

Prednisolon	10–20 mg/Tag	Möglichst nur für 1–4 Wochen
Dexamethason	2–4 mg/Tag	Möglichst nur für 1–4 Wochen
Megestrolazetat	160–480 mg/Tag	Cave: Thromboembolie-Risiko

Androgene werden eher in den USA als in Europa eingesetzt; sie stimulieren Appetit und Nahrungsaufnahme geringer als Gestagene, haben aber weniger unerwünschte Wirkungen als Kortikoide. Bei kachektischen Männern finden sich subnormale Testosteronspiegel, sodass einzelne Zentren in diesen Fällen Androgene substituieren. Inzwischen werden selektive und nebenwirkungsarme Androgenanaloge (selektive Androgenrezeptormodulatoren, SARM) auf muskelprotektive Wirkungen geprüft. In Japan wurde 2021 das Androgenanalog Anamorelin zur Behandlung der Tumorkachexie bei Patienten mit nichtkleinzelligem Lungenkarzinom sowie Magen-, Pankreas- und Kolonkarzinomen zugelassen.

Cannabispräparate wurden in mehreren randomisierten Studien untersucht, es ließen sich jedoch keine reproduzierbaren Effekte auf den Appetit oder die Lebensqualität bei Tumorpatienten nachweisen.

Antirheumatika

Lundholm konnte zeigen, dass der langfristige Einsatz eines nichtsteroidalen Antirheumatikums (2x 50 mg Indomethacin) die Überlebenszeit kachektischer Tumorpatienten signifikant verbessert (Lundholm et al. 1994). Da bisher keine verläßlichen Nachfolgestudien vorliegen, wurde dieses Konzept bisher nicht breit eingesetzt.

N-3-Fettsäuren/Fischöl

Langkettige N-3-Fettsäuren, insbesondere Eicosapentaensäure (EPA), sind kompetitive Antagonisten des N-6-Eicosanoid-Vorläufers Arachidonsäure. Während aus Arachidonsäure im Zellstoffwechsel stark entzündungsfördernde Substanzen entstehen, werden N-3-Fettsäuren zu lokal wirksamen Eicosanoiden mit sehr viel geringerer Entzündungswirkung umgewandelt. Ein höheres N-3-/N-6-Fettsäure-Verhältnis könnte so möglicherweise den Stoffwechsel und damit den Ernährungszustand kachektischer Tumorpatienten günstig beeinflussen. N-3-Fettsäuren kommen v. a. relativ konzentriert in Fischöl vor.

Inzwischen liegt eine Reihe klinischer Studien vor, die die Wirkung langkettiger Fettsäuren bei Tumorpatienten prüften. Die Evidenzlage ist allerdings sehr heterogen und die methodische Qualität vieler Studien gering. Die American Society of Clinical Oncology (ASCO) hielt die Datenlage für unzureichend und formulierte in ihrer Leitlinie 2020 keine Empfehlung zu N-3-Fettsäuren (Roeland et al. 2020). Die 2021 publizierte ESMO-Leitlinie zur Tumorkachexie empfiehlt, zur Verbesserung des Körpergewichts den Einsatz von Trinknahrungen, die mit N-3-Fettsäuren und Eiweiß angereichert sind, zumindest bei Tumorpatienten zu erwägen, die eine Radio- und/oder Chemotherapie erhalten (Arends et al. 2021). N-3-Fettsäuren sind nur mit geringen unerwünschten Wirkungen assoziiert und als Nahrungsergänzungsmittel eingestuft, sodass ein probeweiser Einsatz im Einzelfall durchaus sinnvoll sein kann.

Weitere Substanzen

Für den Einsatz weiterer spezieller Substrate wie Glutamin, Arginin, Taurin oder verzweigtkettige Aminosäuren liegen keine ausreichend zuverlässigen Daten vor, die einen Einsatz bei Tumorpatienten heute rechtfertigen würden.

Therapie bei besonderen Patientengruppen

Strahlentherapie

Eine bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren durch Radio-(Chemo-)Therapie ausgelöste Mukositis führt reproduzierbar zu einem Gewichtsverlust. Eine intensive Ernährungsberatung normalisiert bei Bestrahlungsfeldern, die den Gastrointestinaltrakt (z. B. den Ösophagus) belasten, nachhaltig die Nahrungsaufnahme (Ravasco et al. 2005) und sollte deshalb Standardbestandteil jeder Therapie sein (De Ruysscher et al. 2020). Ist anzunehmen, dass während der Bestrahlung Schluckstörungen anhalten oder auftreten werden, sollten Trinknahrungen angeboten oder eine gastrale Sonde (möglichst als PEG) angelegt werden. Wird über eine längere Zeit über eine enterale Sonde ernährt, sollte parallel ein Schlucktraining durch Logopäden angeboten werden, um einer anhaltenden Dysphagie vorzubeugen.

Eine Sicherung der Nahrungszufuhr kann die Lebensqualität stabilisieren und die Durchführung der Strahlenbehandlung sichern. Ist eine ausreichende Nahrungszufuhr durch orale oder enterale Ernährung nicht zu sichern, ist eine parenterale Ernährung indiziert. Eine langfristige parenterale Ernährung kann bei einer seltenen chronischen Strahlenenteritis die einzige Option zur Sicherung der Energiezufuhr sein.

Chemotherapie

Es fehlen aussagekräftige Studien. Es ist jedoch davon auszugehen, dass es wie für alle übrigen Situationen für die Lebensqualität und den Erkrankungsverlauf relevant ist, wenn ein Verlust von Gewicht und Körperzellmasse vermieden oder minimal gehalten werden kann. Um dies zu erreichen, sollen regelmäßig die Nahrungsaufnahme erfasst, Defizite ausgeglichen und die Patienten zur Stärkung anaboler Wirkungen zu regelmäßigem Muskeltraining angeleitet und motiviert werden.

Hämatopoetische Stammzelltransplantation (HSCT) und Hochdosischemotherapie

Nach autologen Transplantationen ist die Nahrungsaufnahme meist nur kurzfristig eingeschränkt, sodass eine Ernährungstherapie in der Regel nicht oder nur in geringem Umfang erforderlich wird. Bei eingeschränkter oraler Nahrungsaufnahme muss vor Legen einer Ernährungssonde das Risiko durch Immundefekte und Thrombopenie bedacht werden. In speziellen Situationen ist dann einer parenteralen Ernährung über einen bereits liegenden Zugangsweg der Vorzug zu geben (Raynard et al. 2003).

Nach allogener Transplantation treten aufgrund einer ausgeprägten Mukositis und Transplantat-gegen-Wirt-assoziierten gastrointestinalen Schäden öfter und intensivere Probleme auf, sodass zumeist früh – und z. T. prophylaktisch – eine parenterale Ernährung angeboten wird.

Wegen der gastrointestinalen Schäden durch eine Hochdosistherapie werden enterale Sonden weniger gut toleriert, bei funktionsfähigem Gastrointestinaltrakt sind die Erfolge aber vergleichbar mit parenteraler Ernährung.

Es wird empfohlen, den Ernährungszustand engmaschig zu überwachen und eine parenterale Ernährung einzuleiten, wenn die orale Aufnahme weniger als 50–60 % des erwarteten Bedarfs beträgt.

Untersuchungen zu protektiven Wirkungen einer oralen oder intravenösen Gabe von Glutamin auf den klinischen Verlauf bei Patienten nach HSCT konnten bisher keine reproduzierbaren Vorteile belegen. Begleitend zur Ernährungsbetreuung sollen regelmäßig Einheiten zum Muskeltraining und Muskelaufbau angeboten werden.

Während seit den 1980er-Jahren nach einer allogenen Knochenmark- oder Stammzelltransplantation in nahezu allen Zentren eine sog. keimarme Kost mit Ausschluss von v. a. frischen Früchten und rohem Gemüse über mehrere Monate angeboten wurde, haben epidemiologische und randomisierte Studien in den letzten Jahren gezeigt, dass die Datenlage keine Vorteile für den Einsatz solcher keimarmer Kostformen aufweist gegenüber der Praxis einer zuverlässigen Einhaltung von Basishygienemaßnahmen beim Einkauf, der Lagerung und der Zubereitung von Nahrungsmitteln (Arends et al. 2017).

Palliative onkologische Situation bei fortgeschrittener Tumorerkrankung

Trotz fortgeschrittener Tumorerkrankung kann heute bei einzelnen Patienten eine längere Lebensprognose bestehen. In diesen Fällen können die Lebensqualität und das Überleben durch eine unzureichende Nahrungsaufnahme und einen fortschreitenden Gewichtsverlust stärker eingeschränkt sein als durch die Grunderkrankung. Gleichzeitig können Appetit- und Gewichtverlust sowohl die Betroffenen als auch die Angehörigen unter starken psychologischen Druck stellen, die Nahrungsaufnahme auch gegen Widerstand zu steigern. Eine gezielte Beachtung der Ernährungssituation ist deshalb ebenso zu empfehlen wie regelmäßige professionelle Beratungen zur Ernährung für Patienten und betreuende Angehörige.

Ist eine ausreichende orale Ernährung über längere Zeit nicht möglich, so ist die Einleitung einer künstlichen Ernährung – auch unter häuslichen Bedingungen – zu erwägen, wenn die folgenden Kriterien erfüllt sind:

Die normale Ernährung reicht nicht aus, um den Ernährungszustand zu stabilisieren
Die mutmaßliche Lebenszeit beträgt mehr als ein bis drei Monate
Eine künstliche Ernährung kann die Lebensqualität wahrscheinlich stabilisieren oder verbessern
Der/die Betroffene wünscht die künstliche Ernährung

Bei erhaltener Dünndarmfunktion sollte die Ernährung über eine enterale Sonde erfolgen, bei schwerem Dünndarmdefekt (z. B. Peritonealkarzinose) ist eine parenterale Ernährung einzuleiten. Spezialisierte Zentren versorgen Patienten mit fortgeschrittener Tumorerkrankung über im Median zwei bis fünf Monate mit ambulanter parenteraler Ernährung. Zumeist kann eine Stabilisierung des Körpergewichts und der Lebensqualität erreicht werden. Die Gewichtsstabilisierung durch parenterale Ernährung wird von den Betroffenen und den Familien als positive Alternative zu dem vorangehenden Gewichtsverlust gesehen.

Besonders bei weit fortgeschrittener Erkrankung muss die Infusion von Flüssigkeit sorgfältig abgewogen werden. Bei Hypovolämie und Exsikkose sinken die Sekretproduktion (z. B. in Lunge und Darm) mit möglicherweise günstigen Auswirkungen auf das Beschwerdebild und das Schmerzempfinden; bei Überinfusion können sich Herzschwäche, Ergüsse und Ödeme entwickeln. Zur Behandlung von Durst und eines „trockenen Mundes“ zeigen sich Mundpflegemaßnahmen meist sehr viel wirksamer als Infusionen von Flüssigkeit.

Terminale oder Sterbephase

In den letzten Lebenstagen muss das Ziel sein, die quälenden Symptome Hunger und Durst zu lindern. Es besteht jedoch keine Indikation mehr für eine darüber hinausgehende Ernährungstherapie (Bundesärztekammer 2011). Nur wenige Personen empfinden in dieser Phase Hunger und meist sind nur geringe Mengen an Flüssigkeit erforderlich (McCann et al. 1994; Bruera et al. 2013). Eine ausgeprägte Dehydratation kann allerdings zu agitierten Zuständen führen. Zur Vorbeugung und Behandlung kann dann die vorsichtige Gabe von Flüssigkeit hilfreich sein; dies kann bei Bedarf auch durch subkutane Infusion erfolgen. Da die Einschätzung der verbliebenen Lebensspanne auch für professionelle Helfer schwierig ist, erscheint es sinnvoll, in diesen Situationen Entscheidungen in einem Team mit Palliativmedizinern, Pflegekräften und Angehörigen abzusprechen.

Die Infusion von Energie und Substraten ist bei Sterbenden nicht angezeigt und kann angesichts einer terminalen Hypometabolie zusätzliche körperliche Belastungen induzieren.

Literatur

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