Eingriffe an der Harnblase

Der nächste Schritt beinhaltet die Dissektion von Blase und Rektum beim Mann, beziehungsweise Blase und Uterus mit vaginaler Vorderwand bei der Frau (Abb. 8 und 9).

Beim Mann wird beidseits der Ductus deferens als eine der wichtigen Leitstrukturen bis zu den Samenblasen verfolgt (Abb. 10). Das Peritoneum wird hierbei in Richtung der Excavatio rectovesikalis eröffnet und die Schnittführungen in der Mittellinie verbunden. Anschließend kann das restliche Peritoneum und das Rektum in der avaskulären Schicht von der Blasenhinterwand abgesetzt werden. Nach weiterem Vorgehen bis zur mehrschichtigen Fascia rectoprostatica, der sogenannten Denonvillier’schen Faszie, wird diese inzidiert und das Rektum von der Prostatafläche gelöst. Diese Präparation führt möglichst weit in Richtung Urethra und kann nach Ausschluss eines relevanten sekundären Tumors der Prostata unter erektionsprotektivem Nerverhalt (ein- oder beidseitig) durchgeführt werden (Hautmann et al. 2013). Der Nervenerhalt dient zum besseren Erhalt der erektilen Funktion und verringert die postoperative Rate an nächtlichen Inkontinenzen.

Bei der Frau erfolgt die Inzision des Peritoneums auf Höhe der Fornix vaginae, die zur besseren Orientierung und Visualisierung mit einem in die Vagina eingeführten Bougie angehoben werden kann. Ebenso erfolgt hier die Verbindung der Peritonealinzisionen in der Mittellinie. Der Uterus wird entweder mit dem vierten Roboterarm nach ventral angehoben oder vorab mit einem nach median perkutan ausgeleiteten Durchstichfaden zur ventralen Bauchdecke angehoben und fixiert. Das Peritoneum wird ähnlich wie beim Mann inzidiert und die Präparation in Richtung des Douglasraums fortgesetzt. Im Rahmen der Präparation werden die Strukturen (Lig. rotundum bzw. Lig. teres uteri, Lig. latum mit den Parametrien, Arteria uterina und das Lig. cardinale) präpariert und durchtrennt. Bei Mitnahme der Ovarien müssen zudem die sogenannten Lig. infundibulopelvicum mit den Vasae ovaricae sorgsam unterbunden und durchtrennt werden. Die Fornix vaginae wird mit der Stromschere inzidiert und die Vaginalwand bis zur Urethra bogenförmig abgesetzt.

Nach Darstellung der Harnblase, Samenblasen und Prostata beim Mann beziehungsweise der Harnblase, Uterus mit oder ohne Adnexe und vorderer Vaginalwand bei der Frau erfolgt das schrittweise Durchtrennen der Blasenpfeiler. Für die Durchtrennung der Aa. vesicalis superior und inferior aus den Ästen der A. iliaca interna können Klammernahtgeräte, Ultraschalldissektoren oder auch einfache Klipps benutzt werden. Oftmals sind die Anatomie und Kostengründe limitierende Faktoren, jedoch kann durch großzügiges Klipppen von Gefäßen Blutverlust minimiert und die Sicht des Operateurs klar gehalten werden. Wird beim Mann unter Nerverhalt operiert ist auf eine Nutzung von Koagulationsstrom zu verzichten.

Anschließend an das Durchtrennen der Blasenpfeiler wird durch Eingehen in das Spatium Retzii entlang der Ligamenta umbilicale mediale beidseitig die Harnblase von der Bauchdecke abgesetzt und weiter bis ins kleine Becken vorgegangen (Abb. 11, 12, 13, 14 und 15). Nach Abschieben der Beckenbodenmuskulatur wird der vaskuläre Plexus, der sogenannte Plexus santorinii, sichtbar und kann bei kurzzeitig von 12 auf 20 mmHg erhöhtem intraabdominellen Druck durchtrennt und ligiert werden. Beim weiteren Vorgehen ins kleine Becken wird je nach anzustrebender Harnableitung auf eine ausreichende Urethralänge mit Fokus auf der Sphinkterregion geachtet. Bei der Frau erfolgt nun die komplette Darstellung des Blasenhalses und eine zirkuläre Freipräparation; beim Mann erfolgt nach subtiler Apexpräparation das Absetzen der Urethra. Wird eine orthotope Harnableitung geplant, wird die Urethra direkt am Colliculus seminalis abgesetzt. Wird ein Conduit angestrebt, kann die Urethra bis weit in den Beckenboden verfolgt und erst dann abgesetzt werden. Eine gegebenenfalls später erforderliche Urethrektomie wird damit deutlich erleichtert. Eine Schnellschnittuntersuchung des Absetzungsrandes der Urethra erfolgt unabhängig von der Art der geplanten Harnableitung. Sollte bei der Frau die Anlage eines nassen Stomas geplant sein, wird eine komplette Urethrektomie im Rahmen des Primäreingriffes vorgenommen. Dies kann wahlweise durch Invertierung des Dauerkatheters über die Scheide nach innen komplett robotisch, oder, falls dies nicht möglich ist, nach kurzzeitigem Abdocken des Roboter-Systems offen chirurgisch von vaginal aus erfolgen. Vor dem Absetzen wird der Dauerkatheter geklippt um Tumorzellspilling zu vermeiden. Damit ist die Blase vollständig abgesetzt und kann entfernt werden.

Das nun en-bloc entwickelte Präparat wird in einen Bergesack verbracht. Bei der Frau kann zumeist eine vaginale Entfernung erfolgen, sodass keine Laparotomie nötig wird. Bei zu großem Präparat sowie beim männlichen Patienten erfolgt die Bergung über eine kleine mediane Inzision oberhalb des Bauchnabels oder als Mini-Pfannenstielinzision. Nach Entfernung der Harnblase kann die Kopftieflagerung des Patienten etwas reduziert werden. Eine Tischkippung von etwa 25 Grad wird auf 10° reduziert, um eine spannungsfreie Mobilisation des Darmes zu ermöglichen. Bei adipösen Patienten wird durch diesen Schritt zusätzlich eine erschwerte Beatmung verbessert. OP-Roboter der gegenwärtig modernsten Generation können mit speziellen OP-Patiententischen gekoppelt werden. Tischbewegungen sind dann ohne ein komplettes Abdocken der OP-Robotereinheit möglich. Unter Sicht und unmittelbarer Kontrolle des Operateurs kann ein Manövrieren des Tisches in alle Richtungen und Ebenen erfolgen. Dies ermöglicht eine passgenauere Tischpositionierung. Ein komplettes Abdocken des Gerätes entfällt und erspart Zeit.

Das Ausmaß der Lymphadenektomie im Rahmen einer Zystektomie – egal ob offene oder robotische Operation – wird kontrovers diskutiert. In der aktuellen S3 Leitlinie: Früherkennung, Diagnose, Therapie und Nachsorge des Blasenkarzinoms (Stand März 2020) (S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnose 2020) wird keine klare Aussage bezüglich der Wahl zwischen einer lokalen oder extendierten Lymphadenektomie getroffen. Unstrittig ist jedoch, dass eine pelvine Lymphadenektomie das progressionsfreie, tumorspezifische und das Gesamtleben verbessern kann. Die Lymphadenektomie im Rahmen der Zystektomie, im Gegensatz zum Beispiel zur Lymphadenektomie im Rahmen der Prostatektomie, ist aus zweierlei Sicht elementarer Bestandteil. Einerseits ist das onkologische Staging nur mit einer ausreichenden Anzahl entnommener Lymphknoten möglich, andererseits scheint gerade bei lokal fortgeschrittenen Tumorlokalisationen ab dem Stadium T3 eine extendierte Lymphadenektomie das 5 Jahres-Überleben signifikant zur verlängern (49 % versus 19 %) (Galsky et al. 2016; Dhar et al. 2008). Das rezidivfreie 5-Jahres-Überleben liegt bei Lymphknotenbefall in der Endhistologie bei nur circa 21 %, im Vergleich zu 75 % bei unauffälligen Lymphknoten. Die Mindestanzahl der beidseits pelvin entnommen Lymphknoten sollte laut Leitlinie bei 10–16 Lymphknoten liegen. Das Resektionsgebiet der limitierten Lymphadenektomie reicht pelvin bis an diese Grenzen: innerer Leistenring, die V. und A. iliaca externa, medial die Harnblase bzw. das Ligamentum umbilicale mediale bis hin zum Abgang der A. iliaca interna (Hwang et al. 2019; Lavery et al. 2011). Für die extendierte Lymphadenektomie wird zusätzlich das Gebiet der V. und A. iliaca interna, die präscarale Region zum Promontorium und das lymphatische Gewebe der Communis-Gefäße bis hin zur Aortenbifurkation inkludiert. Eine Limitierung des robotischen Einsatzes für die standardisierte oder auch extendierte Lymphadenektomie ergibt sich nicht, vielmehr kann durch eine sorgfältige Präparation und das Erkennen kleinster Strukturen ein gewebeschonenderes Präparieren erfolgen. Zur Vermeidung postoperativ auftretender Lymphozelen ist eine Klippung der Lymphbahnen vor allem nach peripher durchzuführen. Besondere Aufmerksamkeit gilt dabei dem N. obturatorius und der Vasa obturatoria (Abb. 16 und 17). Die Lymphknoten werden in einen separaten Bergebeutel verbracht und im Rahmen der Entfernung des Gesamtpräparates mit entfernt. Eine Markierung der verschiedenen Lymphknotenareale kann entfallen, da sich aktuell daraus noch kein therapeutischer Nutzen ergibt.

Nach Entfernung allen Gewebes erfolgt die ausführliche Kontrolle des Operationsgebiets auf Bluttrockenheit. Gerade im Bereich der Lymphadenektomie zur Beckenwand zeigen sich oftmals kleine venöse Blutgefäße, die ausführlich bipolar koaguliert werden sollten. Ebenso sollte die Intaktheit des N. obturatorius erneut, sowie weiterhin die Harnblasenpfeiler, die A. ovarica bei der Frau und die Prostatapfeiler kontrolliert werden. Wurde beim Mann ein nervenschonendes Verfahren angewandt werden Blutungen im Bereich der neurovaskulären Bündel nicht mittels Stroms verödet, sondern gegebenenfalls geklippt oder mit Hämostyptika versorgt. Weiterhin ist gerade bei lokal fortgeschrittenen Tumoren eine Kontrolle des Rektums elementar. Im schlimmsten Fall können unerkannte, kleinflächige Verletzungen zur akuten Peritonitis mit Todesfolge führen. Aber auch langfristige Schäden oder Ausbildungen von Rektumfisteln sind zu vermeiden. Bei unklaren Befunden im Bereich des Rektums erfolgt die vorsichtige Einlage eines Darmrohres über den After unter endoskopischer Kontrolle des Operateurs. Nach Füllen des kleinen Beckens mit Kochsalzlösung wird über das Darmrohr mittels Blasenspritze Luft appliziert. Sollten sich Luftblasen an der Flüssigkeitsoberfläche zeigen, ist eine Verletzung gesichert und muss nach Absaugen des Wassers aufgesucht und mehrschichtig verschlossen werden. Nach Versorgung erfolgt die erneute Prüfung. Erst nach sicher dichtem Rektumverschluss kann die Operation fortgesetzt werden.

Die weiteren Schritte hängen von der im Vorfeld geplanten Harnableitung ab. Primär unterscheidet man grob zwei große Gruppen, die nassen und trockenen Stomata. Zu den trockenen Stomata zählen die Ileum-Neoblase (nach Hautmann, Studer und Wiklund oder nach Kelly), der katheterisierbare Nabelpouch und die Ureterosigmoideostomie (Kwan et al. 2019). Bei diesen Formen kann der Patient aktiv die Urinentleerung steuern. Die nassen Stomata unterscheiden sich durch eine kontinuierliche Urinabgabe in einen Stomabeutel. Das Ileum conduit ist die häufigste angewandte Harnableitung, gerade bei Patienten in höherem Alter. Die einfachste Variante ist die direkte Ureterimplantation in die Haut, allerdings muss hierfür eine dauerhafte Harnleiterschienung erfolgen. Für die Auswahl, welches Verfahren für welchen Patienten am sinnvollsten ist, müssen mehrere Faktoren beachtet werden: unter anderem das Geschlecht und Alter des Patienten, palliative oder kuratives Ziel der Operation, vorbestrahltes Gewebe, Nierenfunktion, Wunsch des Patienten und die Lebensqualität. Des Weiteren stellt sich die Frage, ob eine Harnableitung komplett intrakorporal geformt werden kann oder soll. Dies hängt unter anderem von der Expertise des Operateurs ab. Insbesondere bei adipösen Patienten sind bei der offenen Bildung der Harnableitung relativ große Inzisionen notwendig, weshalb sich dann der Vorteil des laparoskopischen Vorgehens reduzieren kann. Bislang sind komplexe intrakorporale Harnableitungen nur mit robotischer Assistenz möglich.

Die primären Zystektomien mit Harnableitung erfolgten in zwei Schritten. Erst erfolgte der sogenannte ablative Teil robotisch-assistiert als Zystektomie und Lymphadenektomie. Diesem Teil folgt die offene Bildung einer Harnableitung. Oberhalb des Bauchnabels wird hierzu eine kleine Laparotomie durchgeführt, darüber primär die Präparate geborgen und dann der Dünndarmanteil herausluxiert. Entsprechend der Markierungen des passenden Darmabschnittes zirka 20 cm oral der Bauhin’schen Klappe erfolgt mittels Diaphanoskopie die segmentale Inzision des Mesenteriums unter entsprechendem Belassen einer ausreichenden Blutversorgung. Nun erfolgt die ausreichende Mobilisierung des Dünndarms, je nach benötigter Strecke für die entsprechende Harnableitung. Insgesamt hat die offen erstellte Harnableitung den Vorteil, sämtliche Bildungsverfahren durchführen zu können. Im Fall von weit fortgeschrittenen Tumoren und falls im Rahmen der Operation auch beispielsweise anderweitige funktionslose Organe (am ehesten Niere/Ureter) mit entfernt werden müssen, können offene oder teiloffene Verfahren noch immer das Mittel der Wahl sein. Ebenso hängt es davon ab, welche Verfahren routinemäßig am jeweiligen Standort durchgeführt werden. In angefügten Bildern wird die operative Bildung eines katheterisierbaren reinen Dünndarm-Pouch im Rahmen einer Roboter-assistierten Zystektomie demonstriert (Abb. 18, 19, 20, 21 und 22).

Die totale intrakorporale Bildung von komplexen katheterisierbaren Harnbleitungen (Ieum- und Ileozökalpouch) steht bislang noch in ihren Anfängen. Einzelne kleine Fallserien haben die Machbarkeit zeigen können. Operationszeiten von beispielsweise 9,2 Stunden erhöhen die Belastung des Patienten (Balbay et al. 2020; Desai et al. 2017). Mit der Beschreibung der Technik sind zudem erste onkologische und funktionelle Ergebnisse verfügbar. Aufgrund der erst wenigen Publikationen könnte hier noch von einem Experimentalstadium gesprochen werden. Es ist zu erwarten, dass noch einige Zeit vergehen wird, bis sich diese Technik in der Breite durchsetzen wird.

Im Folgenden wird die Technik der intrakororalen Neoblase beschrieben. Das Ileum-Conduit kann ebenso wie die Neoblase komplett intrakorporal vorgenommen werden. Da die wesentlichen Schritte des Conduits bei der Neoblase inbegriffen sind und die Neoblase technisch aufwändiger und anspruchsvoller ist, wird auf die zusätzliche Darstellung der intrakororalen Operation des Conduits verzichtet.

Die Häufigkeit einer kompletten operativen intrakorporalen Formung der Harnableitung hat in den letzten Jahren deutlich zugenommen. Dies liegt an zunehmender Erfahrung mit dieser Technik, vor allem an Zentren mit deutlich erhöhten operativen Aufkommen (Haddad et al. 2013), als auch der verbesserten Studienlage. Bei bestehenden Kontraindikationen für einen orthotopen Neoblasenersatz wie positiver Nachweis eines Karzinoms im Bereich der Urethra, eine Darmerkrankung (zum Beispiel Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Kurzdarmsyndrom), Niereninsuffizienz mit einer GFR <60–80 ml/min, geringe Lebenserwartung, fehlende Compliance oder mangelnde funktionelle oder kognitive Fähigkeit zum Eigenkatheterismus, muss auf ein anderes Verfahren zurückgegriffen werden. Im Folgenden ist die robotisch-assistierte Anlage einer Ileum-Neoblase nach Hautmann schrittweise dargestellt (Abb. 23). Sämtliche anderen Varianten (Ieum-Neoblase nach Studer und Wiklund oder nach Kelly, Ileum conduit oder die Anlage einer Ureterocutaneostomie) können ebenso operativ durchgeführt werden.

Neben der Anlage der Ersatzblase mittels W-förmiger Anordnung der detubularisierten Darmschlinge, kann die Ureterimplantation im Rahmen der Anlage einer Neoblase nach Hautmann über zwei etwa 5 cm lange, tubularisierte Dünndarmsegmente am oralen und aboralen Ende der ausgeschalteten Darmplatte realisiert werden. In diese zwei „Dünndarmohren“ rechts und links werden unabhängig voneinander die Ureteren implantiert. Alternativ ist auch der Einsatz eines sogenannten Studer-Rohrs – also eines circa 13 cm langen tubularisierten, isoperistaltischen Darmsegments am oralen Ende der Neoblase möglich. Gerade bei stärkeren Kürzungen der Ureteren im Rahmen des Schnellschnitts bei Karzinomnachweis kann dieses Verfahren sehr hilfreich sein und eine Ureter-Implantation bis kurz unterhalb der Nieren ermöglichen.

Vorbereitung und postoperatives Management sind insbesondere bei der Zystektomie mit Harnableitung mindestens ebenso wichtig wie der operative Eingriff an sich. Wie bei allen anderen Eingriffen sollte idealerweise ein klinischer Pfad als Rahmen für die Behandlung des Zystektomiepatienten in der Klinik vorhanden sein. Insbesondere die Umsetzung des fast track oder neuer ERAS Konzepts (enhanced recovery after surgery) ist essenziell (Abb. 34). Der Beginn steht bereits präoperativ mit Unterweisung des Patienten in das postoperative Vorgehen an. Die Einweisung in Atemtherapiegeräte (zum Beispiel Tri-Flow oder ähnliches) und das Erlernen von isometrischem Muskeltraining für die erste postoperative Phase kann bereits präoperativ erfolgen. Die Information des Patienten über den perioperativen Verlauf mindert Ängste und befördert das patientenzentrierte perioperative Management. Der Verzicht auf generelle präoperative Darmspülungen reduziert die Morbidität, das kurze präoperative Nüchtern-Intervall zum Beispiel mit Gabe einer Elektrolyt-Zucker-Lösung noch bis 2 Stunden vor der Operation reduzieren die Phase der Katabolie. Der postoperative Aufenthalt auf ITS oder IMC kann nach Roboter-assistierter Operation meist auf eine Übernachtung reduziert werden. Die Anlage eines thorakalen PDK erlaubt die schnellere Verlegung auf die Normalstation. Er trägt durch die gute Schmerzkontrolle und Darmstimulation ebenso zum guten Operationsergebnis bei, wie der frühzeitige Kostaufbau mit geeigneten speziell kleineren perioperativen Ernährungsportionen. Der Kostaufbau muss jedoch unter enger klinischer Überwachung und mit Augenmaß erfolgen. Zur Förderung der Darmmotilität kann postoperativ Kaugummi-Kauen bei geeigneten Patienten eingesetzt werden. Klinische Kontrolle und frühzeitige Darmstimulation, frühzeitige Mobilisation sowie Atemtherapie gehören zum Erfolgsrezept des ERAS Managements. Die klassische ärztliche postoperative Aufgabe umfasst neben der Patientenführung und den regelmäßigen klinischen Untersuchungen auch die Laborkontrollen. Auch die Dauer der Antibioseprophylaxe sollte kritisch geprüft und wo möglich zeitlich kurzgehalten werden. Ab einer Antibiosetherapiedauer von 3 Tagen sollte überprüft werden, ob abgesetzt werden kann. Speziell sollten zu den routinemäßigen Überprüfungen auch die Bestimmung des Kreatinins im abdominellen Drainagesekret im Vergleich zum Serumkreatinin gehören, als auch die Gesamtfördermenge, bevor die abdominelle Drainage entfernt werden kann. Sonografische Kontrollen sollten neben der Prüfung beider Nieren auf Harntransportstörung und Lage der Harnleiterkatheter auch bezüglich freier abdomineller Flüssigkeit, Nachblutungen und Lymphozelen im kleinen Becken erfolgen. Aufgrund des großen operativen Eingriffs kann die klinische oder sonografische Untersuchung auf tiefe Beinvenenthrombose angeraten sein. Wie bei allen großen Eingriffen ist die Prolongierung der venösen Thromboembolieprophylaxe für 4–5 Wochen postoperativ notwendig. Die Einbindung einer Stoma-Schwester kann den sicheren Umgang mit der Harnableitung befördern. Zur Entlassung sind weitere vielfältige Informationen an den Patienten mitzugeben. Neben der Histologiebesprechung und Prognosemitteilung und der gegebenenfalls notwendigen onkologischen weiteren Behandlung sind auch die eventuell auftretenden Störungen des Säure-Basenhaushalts zu beraten. Die Empfehlung einer Reha-Maßnahme und der weiteren fachärztlichen Kontrolle des postoperativen Verlaufs sind notwendig.

Die Roboter-assistierte Zystektomie mit intrakorporaler Harnableitung stellt ein technisch anspruchsvolles Operationsverfahren dar. Für den Patienten ergeben sich bei richtiger Indikation jedoch erhebliche Vorteile im postoperativen schnelleren und zumeist günstigeren Verlauf. Der Eingriff stellt in besonderem Maße die besonderen Möglichkeiten eines komplexen OP-Roboters für den Patienten heraus. Es ist zu erwarten, dass die Roboter-assistierte Zystektomie sich zum neuen Standard entwickeln wird.

Die Lagerung des Patienten erfolgt wie bei der robotisch-assistierten Zystektomie (vgl. Abschn. 2.6). Die Beine und Arme bleiben angelagert, wobei die Beine im Bereich der Kniekehle um etwa 10 Grad abgesenkt werden, um eine Kollision mit dem Robotersystem zu vermeiden.

Ebenso erfolgt die Trokarplatzierung ähnlich dem Muster der Zystektomie. Gegebenenfalls kann auf einen dritten Roboterarm und Instrument verzichtet werden, um die Kosten zu reduzieren, dabei kann jedoch je nach Lage des Divertikels die Sicht etwas eingeschränkt sein. Alternativ zum dritten robotischen Instrument können temporäre Haltenähte der Blase beispielsweise zur Bauchdecke hin den operativen Situs einstellen helfen. Die restlichen Trokare für den Assistenten (5 mm Port für den Sauger und 12 mm Port für zum Beispiel Zangen) bleiben in der Regel erhalten.

Zur besseren Orientierung intraabdominell muss vor Beginn einer Resektion die Divertikeldarstellung erfolgen. Hierfür gibt es mehrere Varianten. Zum einen kann zielgerichtet die Einlage eines transurethralen Katheters direkt in das Divertikel erfolgen und anschließend an den je nach Füllungsvolumen des Divertikels geblockten Ballon gezielt hin präpariert werden (Tufek et al. 2016). Um die zielgerichtete Einlage des Ballons und auch das Verbleiben des Ballons im Divertikel zu sichern wird vor Beginn der Operation eine röntgenologische Kontrolle durchgeführt. Alternativ kann vor dem Andocken des Roboters direkt intraoperativ eine flexible Zystoskopie erfolgen. Dieser Ansatz bietet den zusätzlichen Vorteil, dass gleichzeitig eine erneute Lagekontrolle des Ostiums erfolgen kann und die Möglichkeit besteht, eine Harnleiterschiene einzulegen. Die endoskopische Spitze des Zystoskops verbleibt dann im Divertikel. Nach Andocken des Systems kann bei diesem Verfahren mittels Diaphanoskopie direkt auf das Divertikel zu präpariert werden (Rebouças et al. 2014).

Durch Füllung der Blase nach dem jeweilig gewählten Verfahren tritt das Divertikel meist gut sichtbar im Bereich des Peritoneums hervor. Bei Nutzung der Diaphanoskopie muss der Operateur seine Lichtstärke reduzieren, um die Ausleuchtung des Divertikels durch das flexible Zystoskop nicht zu überstrahlen (Abb. 35).

Insbesondere bei adipösen Patienten ist das Auffinden des Divertikels teils erschwert – hier liegt eine besondere Stärke der Diaphanoskopie. Die primäre Präparation geht bis auf die Divertikelschleimhaut. Finden sich bei der Präparation muskuläre Strukturen kann es sich – wenn kein echtes Divertikel vorliegt – um eine Fehlpräparation an der Harnblase handeln und eine erneute Prüfung der Lokalisation des Divertikels wird notwendig. Die weitere Präparation erfolgt an der Schleimhaut des Divertikels, möglichst ohne diese zu verletzen. Es erfolgt die Darstellung des kompletten Divertikels unter Beachtung wichtiger Strukturen, so zum Beispiel des Ductus und des Ureters und weitere Präparation bis zur sicheren Darstellung des Divertikelhalses (Abb. 36).

Bei der dann folgenden Öffnung des Divertikels wird das Ostiums geschont (Abb. 37).

Es erfolgt eine zirkuläre Abtragung des Divertikelgewebes und Einsendung zur Histologie. Wenn die Füllung der Harnblase im Vorfeld mit Luft statt mit Wasser erfolgte, kann ein plötzlicher Wasserschwall und die damit einhergehende Verschmutzung der Kamera und des intraabdominellen Raumes vermieden werden.

Der Verschluss der Wandschichten der Harnblase sollte immer zweischichtig erfolgen. Hierfür kann für die Schleimhaut der Blase monofiles und für den Detrusor polyfilamentäres Nahtmaterial verwendet werden. Wichtig ist der sichere schichtweise Verschluss, um der Entstehung eines erneuten Divertikels an dieser Stelle vorzubeugen. Am Ende der Operation erfolgt eine Dichtigkeitsprüfung mit ungefähr 200 ml Flüssigkeitsfüllung der Blase via Dauerkatheter. Auf eine Drainageneinlage kann in den meisten Fällen verzichtet werden.

Der transurethrale Dauerkatheter wird in den meisten Fällen 5 bis 7 Tage belassen. Sollte eine abdominelle Drainage einliegen, wird diese bei serumgleichen Kreatininwerten meist am zweiten postoperativen Tag entfernt. Ein postoperatives Zystogramm ist, bei intraoperativ bereits bestätigter Dichtigkeit der Blase, fakultativ (de Castro Abreu et al. 2014; Moreno Sierra et al. 2010; Cacciamani et al. 2018; Tufek et al. 2016; Ashton et al. 2019; Davidiuk et al. 2015; Gurung et al. 2020; Horstmann et al. 2012; Liu et al. 2020; Myer und Wagner 2007; Thiel et al. 2011).