Die Augenheilkunde

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Publiziert am: 25.01.2024

Torische Intraokularlinsen

Verfasst von: H. Burkhard Dick und Suphi Taneri

Torische Intraokularlinsen (IOL) sind inzwischen sehr bewährt zum Ausgleich eines vorbestehenden kornealen Astigmatismus, besonders im Rahmen einer Kataraktoperation. Als Indikation gelten im Allgemeinen reguläre Hornhautastigmatismen ab einer Dioptrie. Das Prinzip der torischen IOL lässt sich mit monofokalen und multifokalen Optiken kombinieren. Wenn noch keine Katarakt vorliegt, können torische IOL auch in ein phakes Auge implantiert werden. Eine additive torische IOL kann auch nach bereits stattgehabter Kataraktoperation zur refraktiven Feinkorrektur in den Sulcus ciliaris implantiert werden. Essenziell für den Operationserfolg ist eine genaue Untersuchung mit Berücksichtigung des posterioren kornealen Astigmatismus. Der exakten – und dauerhaften – Ausrichtung der Torusachse auf den steilen Meridian kommt eine hohe Bedeutung bei; schon geringe Abweichungen von der Zielachse können zu signifikanten visuellen Beschwerden führen. Eine Alternative zu torischen IOL kann – vor allem bei irregulären Astigmatismus – ein Implantat sein, welches das Lochblenden-/Small-aperture-Prinzip nutzt. Besonders bei geringen Astigmatismen können limbal relaxierende Inzisionen eine weitere Option darstellen.

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Einleitung
Indikationen
No-Gos/Kontraindikationen
Präoperative Planung
Markierung der Astigmatismusachse
Verfügbare torische Intraokularlinsen
Postoperative Ergebnisse
Nachkontrolle und Nachbesserung
Zukünftige Entwicklungen

Einleitung

Die Kataraktchirurgie umfasst heute de facto immer auch eine mehr oder minder bedeutsame refraktive Komponente. Zusammen mit der kurativen Therapie der morphologischen Veränderung einer anatomischen Struktur, der Entfernung der meist altersbedingt getrübten Linse, wird in aller Regel das vorbestehende Refraktionsdefizit (mit)behandelt. Noch häufiger als Myopie und Hyperopie ist ein Hornhautastigmatismus, der in einer Stärke von einer oder mehr Zylinderdioptrien bei mehr als der Hälfte der sich einer Kataraktoperation unterziehenden Patienten vorliegt; in einem Kollektiv von 2156 Augen betrug der durchschnittliche korneale Astigmatismus 1,12 Dioptrien (Mohammadi et al. 2016). Das in der Einschätzung vieler Patienten für eine gute visuelle Lebensqualität wichtige Ziel einer weitgehenden Brillenfreiheit (zumindest für die Ferne, bei anspruchsvolleren und z. B. an multifokalen Intraokularlinsen interessierten Patienten für möglichst alle Entfernungen) kann nur erreicht werden, wenn ein relevanter Astigmatismus mit dem Eingriff korrigiert werden kann. Zur Behandlung des kornealen Astigmatismus stehen verschiedene Techniken zur Verfügung; mit den in den letzten Jahren erzielten Fortschritten und Verbesserungen sind torische Intraokularlinsen (IOL) nicht nur in unseren Händen zur Methode der ersten Wahl zur Korrektur von kornealen Astigmatismen von einer Dioptrie oder mehr im Rahmen einer Kataraktchirurgie geworden. Der Anteil der Kataraktpatienten, der von diesem Ansatz profitieren kann, ist hoch: in einer Gruppe von 6506 Augen hatten nicht weniger als 43,5 % einen Astigmatismus von einer Dioptrie und mehr (Ferreira und Ribeiro 2020). Nicht selten setzen wir auch Extendend-depth-of-focus(EDOF)-IOL oder multifokale IOL mit einem Torus ein.

Indikationen

Für die Korrektur eines zum Zeitpunkt der Kataraktoperation bestehenden kornealen Astigmatismus gibt es mehrere Optionen, die wichtigsten sind – in mit der Höhe des Zylinders ansteigenden Reihenfolge:

Platzierung der kornealen Tunnelinzision auf dem steilen Meridian, wobei die astigmatische Wirkung mit der Bogenlänge ansteigt und der Entfernung vom Hornhautzentrum abnimmt (Anders et al. 1996; Ho et al. 2004). Mit einer Inzision auf der steilen Achse während einer Kataraktoperation kann in aller Regel eine Abflachung um bis 0,5 Dioptrien erzielt werden. Der chirurgisch induzierte Astigmatismus sollte dem Operateur bei der Implantation von torischen IOL bekannt sein und in die Linsenstärkenbestimmung einfließen.

Limbal relaxierende Inzisionen (LRI). Die Einführung des Femtosekundenlasers in die Kataraktchirurgie hat kornealen Inzisionen eine neue Qualität und Vorhersagbarkeit gegeben (Grewal et al. 2016). Der Femtosekundenlaser erlaubt auch eine bildgestützte – zum Beispiel durch eine optische Kohärenztomografie (OCT) – transepitheliale oder rein intrastromale astigmatische Keratotomie im Sinne von LRI (Noristani et al. 2018). Mit aktuellen Nomogrammen lassen sich geringe Astigmatismen von 0,5–2 dpt relativ vorhersagbar auch manuell korrigieren. Bei höheren Korrekturen nimmt die Vorhersagbarkeit rapide ab.

Implantation einer torischen IOL. Die Implantation einer torischen IOL wird von den meisten Kataraktchirurgen ab einem kornealen Astigmatismus von einer Dioptrie und mehr als indiziert angesehen und angesichts einer suboptimalen Vorhersagbarkeit gerade von manuellen LRI bevorzugt. Auch ist bei manuell angelegten Inzisionen (weniger bei Benutzung des Femtosekundenlasers) die Gefahr einer Perforation ein Risiko, das bei der OP-Planung berücksichtigt werden sollte. Im Vergleich zu LRI sind die Aussichten auf Brillenunabhängigkeit mit einer torischen Linse gemäß einer Cochrane-Metaanalyse mit einer Odds Ratio (OR) von 1,56 besser (Lake et al. 2019). Torische Linsen haben sich indes auch bei geringen Astigmatismen um oder unter einer Dioptrie als effizient erwiesen und zu einer besseren unkorrigierten Sehschärfe als nichttorische monofokale IOL geführt. Ferner können torische Linsen bei ausgewählten Postkeratoplastikaugen mit hohem Astigmatismus zufriedenstellende Erfolge zeigen; die Entfernung sämtlicher Nähte und stabile keratometrische Befunde mit hohem regulärem Anteil des Astigmatismus sind bei diesen Augen vor Planung einer Kataraktoperation unerlässlich. In einigen wenigen Fällen von pädiatrischen Katarakten wurden torische IOL bei Kindern, die älter als 2 Jahre waren, zur Verhinderung einer Amblyopie aufgrund einer meridionalen Anisometropie bei hohen Astigmatismen mit Erfolg eingesetzt.

No-Gos/Kontraindikationen

Torische Intraokularlinsen sollten nicht implantiert werden, wenn der Kapselsack so stark kompromittiert ist, dass die für die optische Wirkung dieses Linsentyps so entscheidende Stabilität nicht gewährleistet ist.

Im unwahrscheinlichen Fall eines intraoperativ auftretenden Hinterkapseldefektes kann eine rotationsstabile Fixation durch ein Optic capture in der vorderen Rhexis versucht werden. Dazu muss diese einen geeigneten Durchmesser aufweisen und zentriert sein. Bei IOL mit einer Plattenhaptik besteht diese Möglichkeit der Fixation jedoch nicht.

Dies gilt für Augen mit Traumen oder Entwicklungsstörungen in der Genese ebenso wie für Augen mit Instabilität der Zonulafasern. Besondere Zurückhaltung bei der Implantation torischer Linsen ist ferner geboten bei Patienten mit Uveitis, vor allem beim Vorliegen von Synechien und bei nicht restlos kontrolliertem Entzündungszustand. Weitere Kontraindikationen können sein: Hornhautdystrophien, eine niedrige Endothelzellzahl, ein nicht gut eingestelltes Glaukom sowie die Implantation im Rahmen einer Kataraktoperation, bei der intra- und postoperative Komplikationen erwartet werden.

Gegen die Implantation einer torischen IOL spricht auch ein großer Winkel α (der Winkel zwischen dem limbalen Zentrum und der optischen Achse) (Abb. 1). In diesen Fällen kann die optische Achse des Patienten signifikant vom Zentrum des Kapselsacks abweichen und postoperativ zu unerwünschten refraktiven Ergebnissen durch eine scheinbar verkippte IOL führen (Singh et al. 2022). Intraoperativ kann sich eine sehr enge und schwer medikamentös zu erweiternde Pupille als Hindernis erweisen, da in einer solchen Situation die Visualisierung der Achsenmarkierung („alignment marks“) auf der IOL erschwert werden kann (Abb. 2).

Präoperative Planung

Eine exakte Biometrie ist für die Implantation torischer IOL essenziell. Neben der Erhebung der üblichen Parameter wie der Achsenlänge ist vor allem die genaue Bestimmung des kornealen Astigmatismus, seiner Stärke wie seiner steilen Achse unerlässlich. Hierfür stehen unterschiedliche Techniken wie manuelle und automatische Keratometer, placidobasierte Topografie, Scheimpflug-Bildgebung, Wellenfront-Aberrometer und schließlich die verschiedenen Optionen der optischen Kohärenztomografie (OCT) zur Verfügung. Es empfiehlt sich, mehrere Messungen vorzunehmen – und dies möglichst mit mehreren unterschiedlichen Messmethoden, um die Wiederholbarkeit der Tests beurteilen zu können (Núñez et al. 2019). Wenn nach mehreren Untersuchungen mit verschiedenen Geräten immer noch signifikante Schwankungen in der Stärke und der Achslage des Astigmatismus ermittelt werden, sollte nach eventuellen okulären Komorbiditäten gesucht werden. Diese können auch Augen nach keratorefraktiver Chirurgie enthalten.

Besonderheiten nach keratorefraktiver Chirurgie

Refraktive Chirurgie an der Hornhaut, also Inzisionen oder auch laserbasierte Verfahren (photorefraktive Keratektomie, LASIK, refraktive Lentikelextraktion) ändern die Form der Hornhaut und können zu fehlerhaften Messungen mit den üblichen Keratometern führen, wenn dies nicht berücksichtigt wird (Pantanelli et al. 2021). Dafür gibt es mehrere Gründe:

Die meisten Keratometer ermitteln die durchschnittliche Hornhautbrechkraft für einen Ring mit 3,0–3,5 mm Durchmesser. Nach refraktiver Hornhautchirurgie kann die tatsächliche Brechkraftänderung im Zentrum der Hornhaut (also innerhalb dieses Ringes) aber stärker sein. Dies gilt besonders für radiäre Inzisionen und frühe Laserbehandlungen, die nur eine kleine effektive optische Zone erlaubten. Daher kann eine Messung entlang eines Ringes mit 2 mm Durchmesser in solchen Augen genauer sein, wie z. B. mit dem IOL Master (Carl Zeiss Meditec, Jena).

Als refraktiver Brechungsindex wird von den meisten Keratometern ein einzelner Wert verwendet, der die Lichtbrechung an der anterioren und posterioren Hornhaut über ein bestimmtes Verhältnis von Hornhautvorder- und -rückflächenkrümmung zusammenfasst. Wenn durch Ablation der Vorderseite, deren Krümmung – nicht aber die Krümmung der Rückseite – geändert wird, stimmt das zugrunde gelegte Verhältnis nicht mehr und die Umrechnung von Hornhautradius zu Hornhautbrechkraft wird fehlerhaft.

Die durch keratorefraktive Chirurgie geänderten Keratometerwerte beeinflussen in den klassischen IOL-Bestimmungsformeln die effektive Linsenposition und damit Sphäre und Zylinder der kalkulierten IOL. Daher wurden IOL-Formeln eingeführt, die das vermeiden können, wie die Barrett-True-K-Toric (ASCRS o. J.) oder die Haigis-L-Formel (Haigis 2008).

Posteriorer kornealer Astigmatismus

Seit einigen Jahren kann auch der posteriore korneale Astigmatismus gemessen und bei Berechnung (besser: Abschätzung) der zu implantierenden IOL berücksichtigt werden. Sich nur auf den anterioren kornealen Astigmatismus zu verlassen und den typischerweise als Minuslinse wirkenden hinteren Astigmatismus zu vernachlässigen, kann theoretisch zu visuell relevantem residualen Astigmatismus nach bzw. trotz Implantation einer torischen IOL führen (Abb. 3). Die Nichtbeachtung des posterioren Astigmatismus führt im Schnitt zur Überschätzung eines Astigmatismus mit der Regel um 0,5–0,6 Dioptrien und der Unterschätzung eines Astigmatismus gegen die Regel um 0,2–0,3 Dioptrien (Núñez et al. 2019). Da Keratometer und placidobasierte Topografie die hintere Kurvatur der Hornhaut nicht berücksichtigen, empfiehlt sich die Verwendung von Slit-Scanning-Systemen, Scheimpflug-Geräten oder OCT (Abb. 4), die allesamt die hintere Hornhautkurvatur erfassen. Hoffmann et al. dokumentierten die Zuverlässigkeit der OCT und der hybriden Topografie, gerade mit Blick auf den posterioren Astigmatismus (Hoffmann et al. 2014). Wesentliche Online-Kalkulatoren sind inzwischen überarbeitet worden und berücksichtigen bei der Berechnung den posterioren kornealen Astigmatismus.

Andererseits zeigt sich dieser theoretische Vorteil der gemessenen Hornhautrückseite in klinischen Studien überraschenderweise nicht in einer überlegenen Vorhersagbarkeit der IOL-Stärke im Vergleich zu modernen Formeln für die IOL-Stärkenabschätzung (Abulafia et al. 2022; Saini et al. 2020). Eine Erklärung könnte sein, dass die Bestimmung des posterioren Astigmatismus ungenau ist. Eine weitere Erklärung könnte sein, dass IOL-Verkippung („tilt“) und IOL-Dezentrierung an einem „Left-over-Astigmatismus“ beteiligt sind (Michael Goggin et al. 2022). Diese Problematik ist noch nicht vollständig verstanden. Einige moderne Formeln enthalten Kompensationsfaktoren, um den nichtanterioren Astigmatismus (Hornhautrückseite, IOL, Retina, zerebrale Komponente) populationsbasiert zu berücksichtigen. Solche Formeln dürfen daher nicht verwendet werden, wenn der posteriore Astigmatismus schon vom Biometer gemessen/geschätzt wird, um eine doppelte (und damit falsche) Kompensation zu vermeiden. Beispiele für diese theoretischen Methoden sind das Baylor-Nomogramm (Koch et al. 2013), das Goggin-Nomogramm (Michael Goggin et al. 2015) und die Barret-/Abulafia-/Koch-Formel (Abulafia et al. 2016).

Bestimmung der IOL-Stärke

Mehrere Online-Tools zur Bestimmung von Sphäre, Zylinder und Ausrichtung einer torischen IOL stehen zur Verfügung (Abb. 5). Diese werden von den IOL-Herstellern (Carl Zeiss Meditec o. J.; Alcon o. J.; Bausch & Lomb o. J.) oder ophthalmologischen Gesellschaften bereitgestellt (ASCRS o. J.; APACRS o. J.).

Darüber hinaus gibt es noch weitere Nomogramme, wie Kane (Kane-Formular o. J.), ASSORT (o. J.), Barrett (ASCRS o. J.), Goggin (o. J.). Genau wie die ideale sphärische Stärke einer IOL, wird auch ihre ideale Torizität bei konstantem kornealem Astigmatismus durch die Vorderkammertiefe bzw. ihr Korrelat, die effektive Linsenposition, beeinflusst. Außerdem hat auch die sphärische Stärke einer IOL Einfluss auf die Torizität, die nötig ist, um einen konstanten kornealen Astigmatismus auszugleichen (Goggin et al. 2011a, b).

Markierung der Astigmatismusachse

Für die postoperative Sehschärfe und den Erfolg des Eingriffs ist die exakte Übereinstimmung der Achse des kornealen Astigmatismus des Patienten mit jener des Torus der IOL eine unabdingbare Voraussetzung. Eine Abweichung von 10° bei der Implantation oder eine postoperative Rotation dieses Ausmaßes reduziert die astigmatismuskorrigierende Wirkung der torischen IOL um 33 %; kommt es zu einer Rotation von 30° ist diese Wirkung gänzlich aufgehoben. Ist die IOL um mehr als 30° verdreht, wirkt ihre Torizität verstärkend auf den manifesten postoperativen Astigmatismus. Die perfekte Ausrichtung („alignment“) der Torusachse der IOL ist also einer der entscheidenden Faktoren in der Chirurgie mit dieser Linsentechnologie.

Andererseits darf man die Bedeutung der Genauigkeit, mit der die Implantationsachse perioperativ markiert wird, auch nicht überschätzen, schließlich ist auch die präoperative Bestimmung des stärker brechenden Hauptschnittes des kornealen Astigmatismus einer Ungenauigkeit unterworfen (Taneri et al. 2020). Darum bedeutet eine präzisere Markierung der Implantationsachse nicht automatisch eine klinisch signifikante Verbesserung des unkorrigierten Visus. Dies gilt insbesondere bei geringen Astigmatismen. Hinzu kommt, dass die meisten Hornhäute, insbesondere bei älteren Patienten, keine exakt orthogonale Ausrichtung des topografischen Astigmatismus aufweisen. Daher gilt die oben aufgeführte Berechnung zum Wirkverlust der Torizität bei suboptimaler Positionierung nur in der Theorie, während am Patienten eine gewisse Spannweite in der IOL-Positionierung die klinisch gleiche Sehschärfe ermöglicht.

Manuelle Achsmarkierung

Für die präoperative Markierung der Zielachse stehen verschiedene Techniken zur Verfügung (Abb. 6). Zu den manuellen Methoden zählen die Markierung „frei Hand“ oder an der Spaltlampe, vom Tonometer gehaltene Markeure, auf dem Prinzip der Wasserwaage beruhende Markeure oder Handy-Apps sowie Pendelmarkeure. Solche Instrumente, bei denen ein Pendel automatisch für die richtige Ausrichtung des Markeurkopfes sorgen soll, haben sich in einigen Studien gegenüber den anderen manuellen Verfahren als genauer erwiesen, erfordern aber etwas Übung und Kooperation des Patienten (Noristani et al. 2018). Die manuelle Achsenmarkierung erfolgt zwingend am sitzenden Patienten, was nicht nur die Abläufe im Operationssaal beeinflussen kann. Grund dafür ist, dass zuvor alle Messungen zur Bestimmung der Achslage auch im Sitzen erfolgt sind und beim Übergang von der sitzenden in die liegende Position eine Zyklotorsion des Auges um bis zu 5°, in seltenen Fällen auch mehr, erfolgen kann. Bei allen Verfahren, bei denen ein Marker per Hand geführt wird, sollte dieser möglichst dünn sein – dicke Marker können zu Ungenauigkeiten von 3 bis zu 10° führen (Singh et al. 2022).

Markierung mit dem Femtosekundenlaser

Noch geeigneter als der Pendelmarkeur ist nach unseren klinischen Erfahrungen die Markierung der Achse vor dem Eingriff mit dem Femtosekundenlaser unter Führung durch die 3-dimensionale OCT der Laserplattform. Diese Markierungen waren bei der anschließenden Kataraktoperation durch das Operationsmikroskop stets gut sichtbar und ermöglichten eine genaue Ausrichtung der torischen Achse der IOL; zu einer Hornhautperforationen durch die vom Laser gesetzte Markierung (die Wochen nach der Operation bei der Spaltlampenuntersuchung gerade noch zu erkennen war) ist es bei keinem unserer Patienten gekommen (Abb. 7). (Dick und Schultz 2016). Neben der Markierung der Zielachse in der Hornhaut hat sich auch eine Kapselmarkierung am Rand der Kapsulotomie mittels Femtosekundenlaser auf der Basis biomorphometrischer Detektion (IntelliAxis, Fa. LensAR) klinisch bewährt.

Automatische Imaging-Systeme

Mit sog. Image-guided-Systemen (siehe Tab. 1) wie z. B. Verion (Alcon) oder Callisto Eye (Carl Zeiss, Deutschland) (Abb. 8) werden präoperativ hochpräzise Bilder aufgenommen und biomorphometrisch verarbeitet, die intraoperativ in das OP-Mikroskop eingespiegelt werden und dem Operateur die korrekte Implantationsachse auf Grundlage der präoperativ erkannten Strukturen (u. a. konjunktivale Gefäße, Irisstrukturen) erlauben sollen. Dennoch sind auch bei diesen Hightechsystemen nicht ganz unerhebliche Abweichungen von der Zielachse (gleichwohl in einer sehr kleinen Studienpopulation von 16 Patienten) berichtet worden (Hura und Osher 2017). Bei allen angesichts einer sich entwickelnden Technik durchaus angebrachten Vorbehalten deutet eine Metaanalyse darauf hin, dass Image-guided-Markierungen den manuellen Markierungen aufgrund geringerer Fehlausrichtungen und weniger verbleibendem postoperativen Astigmatismus schon heute überlegen sind (Zhou et al. 2019).

Tab. 1

Image-guided-Systeme für die Implantation von torischen Intraokularlinsen (IOL)

System	Präoperative Bildgebung	Intraoperative Anpassung	Zusätzliche Vorteile	Ergebnisse
Osher Toric Alignment System (OTAS, Haag-Streit, Koeniz, Schweiz)	Spaltlampenbild	Software mit Winkelmesser, um eindeutigen Irispunkten einen Grad zuzuweisen, mit Darstellung auf dem Foto		Genauere torische IOL-Ausrichtung als herkömmliche Markierungstechniken (Onishi et al. 2016)
iTRACE System (Tracey Technologies, Houston, USA)	iTrace Analyser	Das Messtool zeigt die Position von Iris- und Limbuspunkten an und deren Abstand in Grad zur Zielachse	Winkel α, berechnet HOA, eingebauter IOL-Calculator, postoperativer Rotationscheck: erstellt Höhe und Richtung der Rotation bei falscher Ausrichtung	Genaue Beurteilung der präoperativen Referenzmarkierung (Farooqui et al. 2017)
VERION (Alcon, Forth Worth, USA)	VERION Einheit	Auf Basis von skleralen Blutgefäßen, Limbus- und Irisdetails wird die Zielachse digital als Referenzgrafik überlagert	Keratometrie, Hilfen für präoperative Planung, Hilfestellung für die Lokalisation von Inzision, Capsulorhexis und IOL-Zentrierung	Weniger postoperative Abweichung vom angestrebten Astigmatismus, weniger postoperative Fehlausrichtung der torischen IOL als mit manueller Markierungstechnik (Elhofi und Helaly 2015; Webers et al. 2017)
CALLISTO Eye and Z Align (Carl Zeiss Meditec, Jena, Deutschland)	IOLMaster 500/700	Grafische Überlagerung der Zielachse auf Basis limbaler vaskulärer Orientierungspunkte	IOL-Master 500/700 erstellt eine Hilfestellung für Inzisionslokalisation, Capsulorhexis und IOL-Zentrierung	Gleiche Genauigkeit wie VERION Image-guided-System (Hura und Osher 2017)
TrueGuide (TrueVision 3D Surgical System, Santa Barbara, USA)	i-Optics Hornhaut-Topograf	Grafische Überlagerung der Zielachse auf Basis limbaler vaskulärer Orientierungspunkte	Messung von anteriorem und posteriorem kornealem Astigmatismus 3D-Eye-tracking zur Vermeidung von Parallaxenfehlern, optimierte Inzisionslokalisation, Capsulorhexis und IOL-Zentrierung	Durchschnittlicher Fehlerwinkel von −0,58° ± 3,90°; dies sind vergleichbare Ergebnisse mit manueller Markierung in Kombination mit Femtosekundenlasermarkierungen (Kose und Erdogan 2020)

HOA „Higher order aberration“ = Abbildungsfehler höherer Ordnung

Intraoperative Wellenfrontmessung

Intraoperative Wellenfrontmessgeräte, wie beispielsweise IOWA (Eyesight & Vision), erkennen die Gesamtrefraktion des Auges während der Operation, also auch nach Entfernung der natürlichen Linse und nach Implantation der IOL, einschließlich Fehler höherer Ordnung. Dadurch könnte theoretisch eine präoperative Messung überflüssig werden. Problematisch wird die Messung indes bei Augenbewegungen; auch ist eine genaue Fixation durch den Patienten häufig nicht möglich (Gerten 2019). Das ORA-System (Optiwave Refractive Analysis, Alcon) ist eine klinisch mitunter hilfreiche Technik der intraoperativen Refraktionsbestimmung, das nach bisher vorliegenden Berichten und eigener klinischer Erfahrung die Genauigkeit bei der IOL-Brechkraftauswahl verbessert und die Wahrscheinlichkeit postoperativer refraktiver Überraschungen minimiert (Abb. 9) (Blaylock und Hall 2020). Dies gilt besonders auch für die Vermessung von postkeratorefraktiven Augen, in denen sich die mit ORA ermittelten Ergebnisse jenen von Standardformeln wie z.B. nach Sanders, Retzlaff und Kraff (SRK-T) überlegen zeigten (Yesilirmak et al. 2016).

Die intraoperative Aberrometrie mittels ORA erwies sich im eigenen klinischen Einsatz über nunmehr länger als 5 Jahren besonders bei präoperativer schwieriger Biometrie, wie beispielsweise bei Keratokonus oder Z. n. Keratoplastik, als sehr hilfreich. Bei „durchschnittlichen“ Augen hingegen ist der Vorteil gegenüber der modernen IOL-Bestimmungsformel begrenzt (Solomon et al. 2019; Kane und Chang 2021).

Verfügbare torische Intraokularlinsen

Tab. 2 zeigt einige der in Deutschland/in Europa auf dem Markt befindlichen torischen IOL (ohne Anspruch auf Vollständigkeit). Sie enthält neben monofokalen, EDOF („extended depth of focus“) und multifokalen IOL zur Implantation in den Kapselsack nach Entfernung der natürlichen Linse auch solche torischen IOL, die bei einem phaken Auge an der Iris enklaviert oder in den Sulcus implantiert werden können. Schließlich sind auch torische IOL aufgeführt, die additiv zu einer IOL im Kapselsack in den Sulcus implantiert werden können, entweder in einer Sitzung oder auch in 2 getrennten Operationen zur Korrektur einer Restrefraktion.

Tab. 2

Auszug von in Deutschland verfügbaren torischen Intraokularlinsen (IOL; ohne Anspruch auf Vollständigkeit; Stand Juli 2023)

Torische IOL	Material	IOL-Design	Multifokale Version?	Nahaddition (dpt)	Sphärische Stärke (dpt, in 0,5-dpt-Schritten)	Zylinderstärke (dpt)	Inzisionsgröße (mm)
Zur Implantation in den Kapselsack nach Entfernung der natürlichen Linse
Acriva Toric BB T UDM 611, VSY Biotechnology GmbH	Acryl, hydrophobe Oberfläche mit 25 % Wasseranteil	Plattenhaptik	Nein	/	0 bis + 32, Spezialanfertigung − 20 bis − 0,5	+ 1 bis + 10	< 2,2
Acriva Trinova Toric, VSY Biotechnology GmbH	Acryl, hydrophobe Oberfläche mit 25 % Wasseranteil	Plattenhaptik	Ja	Nah: + 3 Interm.: + 1,5	0 bis + 32	+ 1 bis + 10	< 2,2
AcrySof IQ PanOptix Toric, Alcon Deutschland GmbH	Acryl, hydrophob	Stableforce	Ja	Nah: + 3,25 Interm.: + 2,17	+ 6 bis + 30, + 31 bis + 34 (1-dpt-Schritte)	+ 1 bis + 3,75	≥ 2,2
AcrySof IQ Toric, Alcon Deutschland GmbH	Acryl, hydrophob	Stableforce	Nein	/	+ 6 bis + 30, + 31 bis + 34 (1-dpt-Schritte)	+ 1 bis + 6	≥ 2,2
ACUNEX Variomax Toric, Teleon Surgical Vertriebs GmbH	Hydrophobes Hybridmaterial, Wasseranteil von ca. 4 %	C-Schlaufe	Ja	+ 3	+ 10 bis + 30	+ 0,75 bis + 3 (0,75-dpt-Schritte)	2
Ankoris, BVI	26 % hydrophiles Acryl	Doppelte C-Schlaufe	Nein	/	+ 6 bis + 30	+ 1,5 bis 6 (0,75-dpt Schritte)	k.A.
ARTIS SYMBIOSE MID/PLUS, Afidera GmbH	Hydrophobes Soft-Acrylat	4-Haptik-Design	Nein	/	+ 10 bis + 35	+ 0,75 bis + 3,75 (0,75-dpt-Schritte)	2,2
ARTIS Toric, Cristalens/Afidera GmbH	Hydrophobes Soft-Acrylat	4-Haptik-Design	Nein	/	+ 10 bis + 35	+ 0,75 bis + 6 (0,75-dpt-Schritte)	1,8
AT LARA toric 929 M/MP, Carl Zeiss Meditec	Hydrophiles Acrylat (25 %) hydrophobe Oberflächeneigenschaften	4-Haptik-Design	Ja	k.A.	− 8 bis + 32	+ 1 bis + 12	1,8
AT LISA toric, Carl Zeiss Meditec	Hydrophiles Acrylat (25 %), hydrophobe Oberflächeneigenschaften	4-Haptik Design	Ja	+ 3,75	− 10 bis + 32	+ 1 bis + 12	3,75
AT LISA tri toric 939MP, Carl Zeiss Meditec	Hydrophiles Acrylat (25 %), hydrophobe Oberflächeneigenschaften	4-Haptik-Design	Ja	Nah: + 3,33 Interm.: + 1,66	− 10 bis + 32	+ 1 bis + 12	1,8 bis 2,2
AT Torbi 709MP, Carl Zeiss Meditec	Hydrophiles Acrylat (25 %), hydrophobe Oberflächeneigenschaften	4-Haptik-Design	Nein	/	− 10 bis + 32	+ 1 bis + 12	1,8 bis 2,2
AVUNEX Vario Toric, Teleon Surgical Vertriebs GmbH	Hydrophobes Hybridmaterial, Wasseranteil ca. 4 %	C-Schlaufe	Ja	+ 1,5	+ 10 bis + 30	+ 0,75 bis + 3 (0,75-dpt-Schritte)	2
Basis V hydrophob torische preloaded, 1stQ	Acryl, hydrophob	Modifizierte C-Schlaufe	Nein	/	+ 10 bis + 30	+ 1 bis + 6	2,0 bis 2,4
Basis Z hydrophil torisch-trifokal, 1stQ	Acryl, hydrophil	Z-Haptik	Ja	+ 3,5	+ 10 bis + 35	+ 1 bis + 6	2 bis 2,4
Basis Z hydrophil torisch, 1stQ	Acryl, hydrophil	Z-Haptik	Nein	/	− 10 bis + 35 (1-dpt-Schritte) + 10 bis + 30	+ 1 bis + 24	2,0 bis 2,4
enVista TORIC, Bausch & Lomb GmbH	Acryl, hydrophob	C-Schlaufe	Nein	/	+ 6 bis + 30 (1-dpt-Schritte) + 10 bis + 30	+ 1,25 bis + 5,75	2,2
EYECRYL Toric, Biotech Healthcare Germany GmbH	Acryl, hydrophob	C-Schlaufe	Ja	+ 3,5	+ 7,5 bis + 30	+ 1,5 bis + 6 (0,75-dpt-Schritte)	2,2
EYECRYL Plus Natural HD toric, Biotech Healthcare Germany GmbH	Acryl, hydrophob	C-Schlaufe	Nein	/	+ 10 bis + 30	+ 1 bis + 1,5 (0,5-dpt-Schritte) 1,5 bis 6 (0,75-dpt-Schritte)	2,2
FEMTIS Comfort Toric, Teleon Surgical Vertriebs GmbH	Acryl, hydrophil, mit hydrophob wirkender Oberfläche	Plattenhaptik mit 4 zusätzlichen Clip-Haptiken zur Fixation in der Kapsulotomie	Nein	/	k.A.	+ 0,75 bis + 3 (0,75-dpt-Schritte)	4,8 bis 5,2
FEMTIS Mplus Toric	Acryl, hydrophil, mit hydrophob wirkender Oberfläche	Plattenhaptik mit 4 zusätzlichen Clip-Haptiken zur Fixation in der Kapsulotomie	Ja	+ 3	+ 15 bis + 30	+ 0,75 bis + 3 (0,75-dpt-Schritte)	4,8 bis 5,2
LENTIS Comfort Toric, Teleon Surgical Vertriebs GmbH	Acryl, hydrophil, mit hydrophob wirkender Oberfläche	Plattenhaptik	Ja	+ 1,5	+ 10 bis + 30	+ 0,75 bis + 5,25 (0,75-dpt-Schritte)	2,2
LENTIS Mplus Familiy Toric	Acryl, hydrophil, mit hydrophober Oberfläche	Plattenhaptik	Ja	+ 2 oder + 3	0 bis + 36 (0,01-dpt-Schritte)	+ 0,5 bis + 10	2,2
LENTIS Tplus X Lu-313 T, Teleon Surgical Vertriebs GmbH	Acryl, hydrophil	Plattenhaptik	Nein	/	− 10 bis + 35 (0,01-dpt-Schritte)	+ 0,5 bis + 10	2,2
Liberty 677 CMY/CMTY, Polytech Domilens GmbH	Hydrophil-hydrophobes Copolymer	Patentierte Doppel-C-Schlaufe	Ja	Interm.: + 1,75 Nah: + 3,5	8 bis 35 (0,5-Schritt)	1 bis 4,5 (0,5-Schritt), 5,25, 6	2,2
Lux Smart, Bausch & Lomb GmbH	Acryl, hydrophob	Vierpunkt-Haptikdesign	Nein	/	0 bis + 10 (1 dpt-Schritte) + 10 bis + 34	+ 0,75 bis + 6	2,2
MINI Toric Ready, W2O-Medizintechnik	Acryl, hydrophil	4-Schlaufenhaptik	Nein	/	0 bis + 10 (1-dpt-Schritte) + 10,5 bis + 30	+ 1,5 bis + 4,5	≤ 2,0
Mini Well Toric Ready, W2O Medizintechnik	Acryl, hydrophil	4-Schlaufenhaptik	Ja	+ 3	+ 10 bis + 30	+ 1 bis + 4,5	≤ 2,2
OPTIFLEX Trio, Biotech Healthcare Germany GmbH	Acryl, hydrophob	C-Schlaufe	Ja	Nah: + 3,5 Interm.: + 1,85	+ 7 bis + 30	+ 1,5 bis + 6 (0,75-dpt-Schritte)	2,2
PRECIZON Multifocal Toric, Ophthec GmbH	Hybride Acrylmonomere	Modifiziertes C-Design	Ja	+ 2,75	+ 5 bis 3 + 4	+ 1 bis + 6	2,2
PRECIZON Toric, Ophtec GmbH	Hybride Acrylmonomere	Modifiziertes C-Design	Nein	/	+ 1 bis + 34	+ 1 bis + 10	2,2
SAL Toric, Afidera GmbH	Acryl, hydrophob	C-Schlaufe	Nein	/	+ 10 bis + 30	+ 1 bis + 6 (1-dpt-Schritte)	2,2
Technis Eyhance Toric II preloaded, Johnson & Johnson Vision	Acryl, hydrophob	Tri-FIX-Design, 3-Punkt-Fixierung	Nein	/	+ 5 bis + 34	+ 1, + 1,5 bis + 5,25 (0,75-dpt-Schritte)	2,2 bis 2,4
TECHNIS Monofokal Toric II, Johnson & Johnson Vision	Acryl, hydrophob	Tri-FIX-Design, 3-Punkt-Fixierung	Nein	/	+ 5 bis + 34	+ 1, + 1,5 bis + 6 (0,75-dpt-Schritte) + 6 bis + 8 (1-dpt-Schritte)	2,2 bis 2,4
TECHNIS Synergy Toric II preloaded, Johnson & Johnson Vision	Acryl, hydrophob	Tri-FIX-Design, 3-Punkt-Fixierung	Nein	/	+ 5 bis + 34	+ 1, + 1,5 bis 3,75 (0,75-dpt-Schritte)	2,2 bis 2,4
TECNIS monofokale torische 1-Piece IOL, Johnson & Johnson VIsion	Acryl, hydrophob	Tri-FIX-Design, 3-Punkt-Fixierung	Nein	/	+ 5 bis + 34	+ 1, + 1,5 bis + 6 (0,75-dpt-Schritte) + 6 bis + 8 (1-dpt-Schritte)	2,2 bis 2,4
TECNIS multifokale torische 1-Piece IOL, Johnson & Johnson Vision	Acryl, hydrophob	Tri-FIX-Design, 3-Punkt-Fixierung	Ja	+ 4,0	+ 5 bis + 34	+ 1,5, + 2,25, + 3, + 4	2,2 bis 2,4
TECNIS Symfony OpitBlue Toric II EDOF preloaded, Johnson & Johnson Vision	Acryl, hydrophob	Tri-FIX-Design, 3-Punkt-Fixierung	Nein	/	+ 5 bis + 34	+ 1,5bis + 3,75 (0,75-dpt-Schritte)	2,2 bis 2,4
TECNIS Symfony torische EDOF IOL, Johnson & Johnson Vision	Acryl, hydrophob	Tri-FIX-Design, 3-Punkt-Fixierung	Nein	/	+ 5 bis + 34	+ 1, + 1,5 bis + 6 (0,75-dpt-Schritte)	2,2 bis 2,4
TORICA-aA/TORICA-aAY, Human Optics Holding AG	Acryl, hydrophil	C-Schlaufen-Design	Nein	/	− 20 bis + 60	+ 1 bis + 20	≥ 2
TORICADIFF-aA/TORICADIFF-aAY, HumanOptics Holding AG	Acryl, hydrophil	C-Schlaufen-Design	Ja	+ 3,5	+ 10 bis + 30	+ 1 bis + 6	≥ 2,0
VISIOTIS Progress Toric+, IOL expert GmbH & Co. KG	Hydrophiles Acrylat mit hydrophob wirkender Oberfläche	Doppel-C-Schlaufe	Ja	+ 2,0	+ 10 bis + 30	+ 0,75 bis + 3 (0,75-dpt-Schritte)	≥ 2,2
VISITIS Toric+, IOL expert GmbH & Co. KG	Acryl, hydrophil	Doppel-C-Schlaufe	Nein	/	+ 10 bis + 30	+ 0,75 bis + 5,25 (0,75-dpt-Schritte)	≥ 2,2
Vivinex Gemetric Toric, Hoya Surgical Optics GmbH	Hydrophobes Acrylat	Modifizierte C-Schlaufe	Ja	Nah: + 3,5 Interm.: + 1,75	+ 10 bis + 30	k.A.	2,2
Vivinex Toric multiSert, Hoya Surgical Optics GmbH	Hydrophobes Acrylat	Modifizierte C-Schlaufe	Nein	/	+ 10 bis + 30	+ 1 bis + 6	2,2
Zur Implantation in ein phakes Auge
Artisan toric, Ophtec GmbH	PMMA	Iris Enklavation	Nein	/	− 23 bis + 14	− 7 bis − 1	5,2
Artiflex toric, Ophtec GmbH	PMMA	Iris Enklavation	Nein	/	− 13,5 bis − 1	− 5 bis − 1	3,2
EVO (+ ) Visian ICL toric, STAAR Surgical	Collamer	Plattenhaptik	Nein	/	− 0,5 bis − 18 + 0,5 bis + 10		3,2
IPCL toric, AddVision GmbH	hydrophiles Hybridacrylat	Plattenhaptik	Nein	/	− 30 bis 15	+ 0,5 bis + 10	2,8
IPCL presbyopic toric, AddVision GmbH	hydrophiles Hybridacrylat	Plattenhaptik	Ja	+ 1 bis + 4 (0,5-dpt-Schritte)	− 22 bis + 6	+ 1 bis + 6	2,8
Eyecryl Phakic Toric, IOL expert GmbH & Co. KG	Acryl, hydrophil	Plattenhaptik	Nein	/	− 23 bis 10	Bis + 5	2,8
RIL toric, Appasamy Associates	Acryl, hydrophil	Plattenhaptik	Nein	/	− 23 bis + 24	k.A.	k.A.
Zur additiven Implantation in den Sulkus vor eine IOL im Kapselsack
Sulcoflex toric (trifocal), Rayner	Acrylat, hydrophil	Runde C-Schlaufe	Ja	k.A.	− 7 bis + 7	+ 1 bis + 6 (0,5-dpt-Schritte)
Liberty, 1stQ	Acrylat, hydrophil	4-Haptik-System	Ja	EDOF, + 2,25, + 3	− 10 bis + 45	+ 1 bis + 11	2

Interm. Intermediär, EDOF „extended depth of focus“, k.A. keine Angabe

Torische Intraokularlinsen zur Implantation in ein phakes Auge

Die ersten phaken IOL wurden bereits 1953 von Strampelli in die Vorderkammer implantiert. Seitdem wurden zahlreiche Verbesserungen und verschiedene Modelle vorgestellt, die zu einer Verbesserung der Verträglichkeit und der Operationssicherheit beigetragen haben.

Derzeit sind 2 Typen von phaken torischen Intraokularlinsen in Deutschland erhältlich, irisfixierte IOL zur Implantation in die Vorderkammer (Artisan/Artiflex von Ophtec) und in den Sulkus platzierte Hinterkammerlinsen (ICL, IPCL, Eyecryl, RIL). Die ICL toric V4c (Visian Implantable Collamer Lens, Staar Surgical) hat ein Loch mit 360 μm Durchmesser genau im Zentrum der Optik (KS-AquaPORT), durch welches Kammerwasser in die Vorderkammer fließen kann (Abb. 10). Die Modelle zur Hyperopiekorrektur haben als Pluslinsen keine zentrale Öffnung und benötigen daher nach wie vor eine Iridotomie oder Iridektomie.

Seit einigen Jahren ist eine der ICL sehr ähnliche Hinterkammerlinse namens Implantable Phakic Contact Lens (IPCL, AddVision) außerhalb der USA kommerziell erhältlich (Vasavada et al. 2018; Taneri und Dick 2021). Die IPCL gibt es neben einer torischen Variante (Abb. 11) auch mit verschiedenen Nahadditionen für die Presbyopiekorrektur. Relativ neu, aber ähnlich im Design sind Eyecryl toric (Biotech) und Refractive Implantable Lens toric (RIL, Appasamy Associates).

Wie bei den Hinterkammerlinsen ist ebenso eine genaue Positionierung der torischen IOL in einem phaken Auge nötig, um visuelle Beschwerden zu vermeiden. Bei den irisfixierten Modellen ist die Position rotationsstabil, solange es nicht zu einer Deenklavation der Artisan/Artiflex kommt. Hingegen werden die in den Sulkus implantierten phaken IOL, anders als nach Implantation in den Kapselsack, nicht durch eine Gewebeschrumpfung fixiert und können daher auch nach längerer Zeit spontan rotieren (Kilic et al. 2023).

Additive Intraokularlinsen

Intraokularlinsen, die additiv in den Sulkus vor eine Kunstlinse im Kapselsack implantiert werden, gibt es auch in torischer oder torisch-presbyopiekorrigierender Ausführung (Abb. 12). Diese können eine gute Option auch zur späteren Korrektur eines Astigmatismus nach bereits erfolgter Kataraktoperation sein. Dies gilt auch und besonders für reguläre korneale Astigmatismen nach perforierender Keratoplastik.

Eine Alternative besonders bei irregulärem Astigmatismus: die Small-aperture-IOL und -Maske

Das seit mehr als 400 Jahren bekannte optische Prinzip der kleinen Blende bzw. der Lochblende – des „pinhole“ oder der „small aperture“ – wurde in der refraktiven Chirurgie zunächst bei kornealen Inlays, seit einigen Jahren aber auch in Gestalt der Small-aperture-IOL unter der Bezeichnung IC-8 Apthera (Bausch & Lomb) zur Presbyopiekorrektur genutzt (Abb. 13). Mit der Lochblende wird das Ziel einer erweiterten Schärfentiefe (EDOF = „extended depth of focus“) angestrebt. Dabei wird im Unterschied zu einer reinen Monofokal-IOL der Bereich, der hinreichend scharf erscheint, vergrößert und dadurch die Sehschärfe auf kürzere Entfernungen verbessert. Da eine solche recht kleine Lochblende – in der IC-8 hat sie einen Durchmesser von 1,6 mm – zwar die achsennahen (paraxialen) Lichtstrahlen durchlässt, nicht jedoch jene der mittleren kornealen Peripherie (ähnlich wie eine sehr enge Pupille), werden Aberrationen höherer Ordnung ausgeblendet. Das Small-aperture-Prinzip kann sich daher auch anbieten, wenn ein irregulärer Astigmatismus vorliegt, wie z. B. bei Keratokonus, Z. n. Keratoplastik, Z. n. radiären Inzisionen, traumatischen oder degenerativen Veränderungen, bei dem sonst die Entscheidung für eine torische IOL ab einer bestimmten Schwere überdacht werden sollte (Dick und Gerste 2021).

Das Lochblendenprinzip wird auch angewendet im von uns (Dick und Schultz) entwickelten sog. VisionExtender (Morcher) (Abb. 14). Im Gegensatz zur IC-8 handelt es sich dabei nicht um eine Intraokularlinse – dieses Implantat stellt eine reine Ringblende ohne von einer Linsenoptik produzierten refraktiven Stärke dar. Diese Ringblende kann zusätzlich zu einer bereits implantierten IOL mit in den Kapselsack oder in einer Variante mit größerem Gesamtdurchmesser in den Sulcus ciliaris eingesetzt werden, um dem Patienten eine größere Schärfentiefe und damit mehr Brillenunabhängigkeit im Nah-, vor allem aber im Intermediärbereich zu verschaffen. Wie die IC-8 gleicht auch dieses neue Implantat Astigmatismen bis zu einer Höhe von 1,5 Zylinderdioptrien aus. Damit bietet es sich als eine Option für jene Augen an, bei denen nach einer Kataraktoperation ein visusrelevanter Astigmatismus verblieben ist.

Postoperative Ergebnisse

Der Anteil der mit torischen IOL versorgten Augen, die postoperativ einen unkorrigierten Fernvisus von 0,5 und besser sehen, wird in der Literatur mit 70–100 % angegeben. Der Anteil der Patienten, die in der Ferne brillenunabhängig werden, liegt zwischen 60 und 97 %. In einer randomisierten Studie mit Patienten, die präoperativ über einen Astigmatismus von 0,75 Dioptrien und mehr verfügten, erreichten mit der torischen Linse 92,2 % einen unkorrigierten Visus von 0,5 und besser; bei 63,4 % lag sogar ein unkorrigierter Fernvisus von 0,8 und besser vor. Die Patientenzufriedenheit wird weithin als hoch beschrieben. Mit multifokalen torischen IOL wurde ein unkorrigierter Fernvisus von 0,5 und besser in 97–100 %, ein unkorrigierter Nahvisus von 0,5 in 100 % und Brillenunabhängigkeit in 79–100 % berichtet (Kaur et al. 2017). Natürlich darf dabei die Bedeutung der sphärischen Korrektur nicht übersehen werden.

Nachkontrolle und Nachbesserung

Verlaufskontrollen sollten in den in der augenärztlichen Praxis üblichen Intervallen erfolgen. Der Sitz der IOL und vor allem die Ausrichtung ihrer Achse können postoperativ problemlos an der Spaltlampe kontrolliert werden; Voraussetzung ist in aller Regel eine Mydriasis. Der Verdacht auf eine Fehlstellung ergibt sich klinisch meist durch einen verbliebenen (gemischten) Astigmatismus und schlechterem unkorrigiertem Visus als erwartet. Drei Probleme können mit der torischen IOL zusammenhängen:

Falsche Orientierung (Achslage) der IOL,
falsche Zylinderstärke,
eine Kombination dieser beiden Fehler.

Meist kann nach Resorption des Ödems am Tunnel, also nach 1–2 Wochen, eine recht zuverlässige Refraktion und Beurteilung der Hornhaut erfolgen. Auch bei weiteren Kontrollen wird ein Schwerpunkt auf der Refraktion und ggf. Kontrolle der Achslage liegen. Tendenziell rotieren IOL in langen (myopen) Augen häufiger als in kurzen (hyperopen). Man vermutet, dass ein großer Kapselsack mit wenig komprimierender Wirkung auf die IOL-Haptik im Äquator eine Rotation begünstigt (Yao et al. 2021; Zhu et al. 2016).

Weichen Refraktion und Visus von den Erwartungen ab, sollte die präoperative Diagnostik, die Linsenbestimmung und Bestellung, aber auch die einzelnen Operationsschritte überprüft werden. Mögliche Fehlerquellen können Messungen mit schlechter Qualität, Übertragungsfehler bei IOL-Berechnung und Bestellung, Implantation einer falschen IOL, Implantation entlang des flachen Meridians, intraokular verbliebenes Viskoelastikum und anderes mehr sein.

Sollte man zu dem Schluss kommen, dass nicht allein eine falsche Orientierung der IOL Grund für die Restametropie ist, also insbesondere auch die Sphäre von der Zielvorstellung abweicht, kann ein IOL-Austausch, eine Excimer-Laserbehandlung oder eine additive IOL-Implantation indiziert sein.

Sollte es zu einer Fehlstellung der korrekt bestimmten und regelrecht implantierten IOL kommen, so wird bei geringem Torus meist eine Abweichung von bis zu 10° von den Patienten toleriert, bei höheren Zylinderstärken können aber auch wenige Grad störend sein. Auch bei torischen Multifokallinsen werden tendenziell schon leichte Fehlstellungen als störend empfunden. Die Methode der Wahl ist die Nachrotation, wenn das angestrebte sphärische Äquivalent erreicht wurde. Mehrere Online-Tools stehen zur Verfügung, um eine solche Nachrotation anhand einer Vektoranalyse zu planen (Berdahl & Hardten Toric IOL Calculator o. J.; Goggin o. J.; Goggin und LaHood o. J.). Dazu muss die Sphäre, der Zylinder und die präoperativ angestrebte Achslage der IOL und die postoperative manifeste Refraktion bekannt sein, dann kann die optimale Orientierung der implantierten IOL neu bestimmt werden und muss sich nicht zwangsläufig mit der präoperativ angestrebten Achslage decken.

Das beschriebene neue Lochblendenimplantat kann eine alternative Option sein, insbesondere wenn die Zielrefraktion (im sphärischen Äquivalent) leicht verfehlt wurde. Die Nachrotation sollte nicht zu früh erfolgen, sicher nicht vor der 2. postoperativen Woche, da sonst bei noch schlaffem Kapselsack die Möglichkeit einer Rückrotation in die alte (unerwünschte) Position besteht. Andererseits wird das Rotieren der IOL in einem kontrahierten Kapselsack schwieriger, weswegen wir ungern länger als 6 Wochen warten. Aussagekräftige Studien zum idealen Zeitpunkt für eine Nachrotation sind uns nicht bekannt.

Durch die Verbesserungen der Messverfahren, der OP-Technik und der IOL dürfte die Rate der Nachrotationen heute weit unter 5 % liegen (Gerten 2019). So werden, um eine weithin gebrauchte torische IOL beispielhaft zu nennen, von AcrySof Toric-Linsen Rotationen um mehr als 10° in nur 1,68 % berichtet; in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle ereignete sich diese Abweichung in den ersten 10 postoperativen Tagen, also vor Fixation durch einen kontrahierten Kapselsack. Zwei Jahre nach dem Eingriff befanden sich bei 76,2 % der Augen die Achsen der torischen IOL innerhalb von 5° von der Zielachse (Kaur et al. 2017).

Zukünftige Entwicklungen

Torische Intraokularlinsen stellen eine sich stetig weiter entwickelnde Technologie dar. Mit neuen Materialien und Designs werden präzisere refraktive und visuelle Ergebnisse und eine noch höhere Rotationsstabilität möglich sein. Mit individualisierten „smarten“ torischen Linsen wird eine Implantation auf der 0°-bis-180°-Achse ohne die Notwendigkeit einer chirurgischen Ausrichtung am steilen Meridian des Empfängerauges Realität werden. Neue Navigationssysteme werden sowohl die intraoperative Ausmessung bei der Ausrichtung der Linse als auch die postoperative Kontrolle auf einer rein digitalen Plattform anbieten.

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