Die Ärztliche Begutachtung

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Publiziert am: 16.11.2022

Krankheiten der Harnorgane sowie der männlichen Geschlechtsorgane – Begutachtung

Verfasst von: Jana Pretzer

Unter dem Urogenitalsystem werden Harn- und Geschlechtsorgane zusammengefasst. Diese erfüllen unterschiedliche Aufgaben, sind jedoch einerseits aufgrund der gemeinsamen embryologischen Entstehung, andererseits wegen der engen funktionellen und anatomischen Lagebeziehung zusammen zu betrachten. Jeder organische Schaden und auch jede funktionelle Störung des Urogenitalsystems kann eine urologische Begutachtung erforderlich machen. Diese urologische Störung muss in einem kausalen Zusammenhang zu einem Unfall oder einem schädigenden Ereignis stehen. Mittelbare Ursachen wie beispielsweise eine posttraumatische Belastungsstörung oder die Notwendigkeit der Einnahme von Medikamenten nach einem Trauma, welche funktionelle urologische Störungen verursachen können, müssen ebenfalls betrachtet werden.

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Besonderheiten in der Anamnese, klinischen Untersuchung und Diagnostik
Unspezifische entzündliche Erkrankungen
Urogenitaltuberkulose
Urolithiasis
Tumoren
Angeborene Missbildungen

Besonderheiten in der Anamnese, klinischen Untersuchung und Diagnostik

Anamneseerhebung

Die Anamneseerhebung beinhaltet die Erfragung der aktuellen Beschwerden, der Begleit- und Vorerkrankungen und auch der Familien- und Sozialanamnese. Urologisch bedeutsam ist die Erhebung der Miktionsanamnese (mehrtägiges Trink- und Miktionsprotokoll) und die Beantwortung validierter Fragebögen (IPSS, ICIQ-SF). Bedeutsam ist die Erhebung von inneren (Diabetes mellitus, Hypertonie, Tuberkulose) oder neurologischen Erkrankungen oder Tumorleiden sowie urologischen und abdominellen Voroperationen. Bei Frauen ist die Erfragung der gynäkologischen Vorgeschichte insbesondere der Geburten sinnvoll. Ergänzt werden muss die Befragung um die Medikamentenanamnese und Einwirkung von Noxen (Nikotin, Alkohol, Drogen, berufliche Exposition). Die Erhebung der Sexualanamnese inklusive entsprechender Fragebögen (IIEF-5) ist gerade bei Sexualfunktionsstörungen von besonderer Bedeutung (Pannek et al. 2007; Schöps et al. 2013; Jungmann et al. 2018; Zellner et al. 2018).

klinische Untersuchung

Die klinische Untersuchung umfasst eine allgemeine körperliche Inspektion und Palpation insbesondere der Nierenlager/Flankenregion, des gesamten Abdomens inklusive Bruchpforten, des äußeren Genitales sowie die digitorektale Untersuchung einschließlich der Palpation der Prostata. Die Erhebung der Reflexe im Anogenitalbereich (Analsphinctertonus, Anal-, Bulbocavernosus- und Hustenreflex) und der urogenitalen Sensibilität sowie des Temperaturempfindens sind oftmals wegweisend (Schöps et al. 2013; Jungmann et al. 2018; Zellner et al. 2018).

Laboruntersuchungen

Laboruntersuchungen beinhalten neben einer basalen Blutanalyse zur Identifizierung von entzündlichen Erkrankungen, Nierenfunktionsstörungen, Elektrolytentgleisungen und relevanten Stoffwechselstörungen auch die Bestimmung des Hormonstatus. Die Urinanalyse umfasst ein Urinsediment und -kultur. Die Urinzytologie wird bei der Verlaufsbegutachtung des Urothelkarzinoms eingesetzt (Schöps et al. 2013; Jungmann et al. 2018; Zellner et al. 2018).

bildgebende Verfahren

Als bildgebende Verfahren stehen uns die Sonographie ggf. kombiniert mit der Dopplersonographie (oberer Harntrakt, Harnblase inklusive Restharnsonographie, Prostata, Hoden/Nebenhoden/Schwellkörper ggf. mit Injektion von Prostaglandinen), das konventionelle Röntgen, die Computertomographie und die Magnetresonanztomographie oder die Nieren-Sequenzszintigraphie zur Verfügung (Schöps et al. 2013; Zellner et al. 2018).

Uroflowmetrie

Die Uroflowmetrie dient zum Screening von pathologischen Harnflussmustern, die standardisierte (video-)urodynamische Untersuchung kann beispielsweise Detrusorfunktionsstörungen oder eine subvesikale Obstruktion aufzeigen (Kaufmann und Kurze 2012; Schöps et al. 2013; Rosier et al. 2017; Zellner et al. 2018).

nächtliche penile Messung

Die nächtliche penile Messung der Tumeszenz und Rigidität kommt bei Erektionsstörungen zum Einsatz (Schöps et al. 2009; Jungmann et al. 2018; Zellner et al. 2018).

Invasive Untersuchungen

Invasive Untersuchungen stellen die Urethrozystoskopie, Ureterorenoskopie ggf. mit Biopsien sowie die transrektale/perineale Prostatastanzbiopsie dar. (Tab. 1 (Jungmann et al. 2018) Tab. 2, Tab. 3)

Tab. 1

Urologische Diagnostik zur Begutachtung von Nieren- und Harnleiterschäden

Blutanalyse	Basisdiagnostik, Kreatinin, Elektrolyte, Harnsäure, Glucose, ggf. Phosphat, Parathormon, Blutgasanalyse
Urin	Urinsediment, Urinkultur ggf. Urin-pH-Tagesprofil 2 × 24-Stunden-Sammelurin (Volumen, Harndichte, Kalzium, Phosphat, Zitrat, Kreatinin, Oxalat)
Sonographie	Nieren (Größe, Lage, Parenchymkonfiguration, Harnstauung, Raumforderung, Konkremente), Harnleitererweiterung
Nierenfunktion	Nieren-Funktionsszintigraphie mit seitengetrennter Clearance
Bildgebung	CT, MRT
Endoskopie	Ureterorenoskopie, ggf. mit Probenentnahme

Tab. 2

Urologische Diagnostik zur Begutachtung von Harnblasen-, Prostata- und Harnröhrenschäden

Blutanalyse	Basisdiagnostik, Kreatinin, Elektrolyte, Harnsäure, Glucose, PSA
Urin	Urinsediment, Urinkultur, ggf. Urinzytologie
Sonographie	Harnblase, Prostata (ggf. transrektal), Harnröhre
Blasenfunktion	Uroflowmetrie mit sonographischer Restharnbestimmung (video-)urodynamische Untersuchung, Urethradruckprofil, Eiswassertest, pharmakologische Provokationstests, Verschlusszystometrie Vorlagen-(PAD-)Test zur Quantifizierung einer Harninkontinenz (Abrams et al. 2013; Machold et al. 2008)
Röntgen	Miktionszystourethrogramm, retrograde Urethrographie
Endoskopie	Transrektale/perineale Stanzbiopsie der Prostata, ggf. mpMRT-fusioniert Urethrozystoskopie und Probenentnahme aus Harnblase oder Harnröhre

Tab. 3

Urologische Diagnostik zur Begutachtung von Schäden des äußeren Genitales, der Infertilität und der erektilen Dysfunktion

Blutanalyse	Basisdiagnostik mit Kreatinin/Harnstoff, Blutzucker, ggf. HbA1c, Lipidprofil, Leberparameter (GPT, GOT, GGT), Sexualhormone (Testosteron, LH, FSH, Prolaktin, PSA, ggf. GnRH), Schilddrüsenhormone
Sonographie	Skrotalinhalt mit Volumetrie der Hoden, ggf. kombiniert mit Dopplersonographie
Ejakulat	Spermiogramm, Ejakulatkultur
Erektile Dysfunktion	Doppler- bzw. farbkodierte Duplexsonographie der penilen Gefäße, ggf. kombiniert mit Schwellkörperinjektionstest (SKIT) nächtliche penile Messung der Tumeszenz und Rigidität (RigiScan®) Bulbokavernosusreflex-Latenzzeitmessung Pudendal nerve terminal motor latency (PNTML) PSHA -penile sympathische Hautantwort EMG (Hatzimouratidis et al. 2018; Jungmann et al. 2018; Schöps et al. 2009; Zellner et al. 2018)

Unspezifische entzündliche Erkrankungen

Harnwegsinfektionen stellen die häufigsten bakteriellen Infektionen dar (Foxman 2002; Ternes und Wagenlehner 2020). Harnwegsinfekte reichen von der unkomplizierten Zystitis bis hin zur lebensbedrohlichen Urosepsis. In bis zu 30 % ist die unkomplizierte Zystitis selbstlimitierend (Bodmann 2019; Foxman 2002). Komplizierte Harnwegsinfekte treten bei Patienten mit einer begleitenden anatomischen, funktionellen oder metabolischen Störung auf (z. B. Fremdkörper wie Katheter, Abflussstörung, Niereninsuffizienz, Störung des Immunsystem, schlecht eingestellter Diabetes mellitus, vesikoureteraler Reflux) (Leitlinienprogramm DGU 2017; Ternes und Wagenlehner 2020). Bei komplizierten Harnwegsinfekten ist das Erregerspektrum breit gefächert und zeigt auch seltene und resistente Erreger, deshalb ist vor Beginn einer Antibiose eine mikrobiologische Untersuchung des Urins essenziell (Nicolle 1997; Ternes und Wagenlehner 2020). Der liegende Harnwegskatheter erhöht das Risiko für eine Bakteriurie um 3 bis 10 % für jeden Tag der Liegedauer des Katheters (Kazemier et al. 2012; Ternes und Wagenlehner 2020). Eine Exposition gegenüber Kälte und Nässe über längere Zeiträume spielt in der Ausbildung von Harnwegsinfektionen ebenfalls eine Rolle (Bichler und Strohmaier 2004).

Die Therapie bei komplizierten Harnwegsinfekten muss darauf ausgerichtet sein neben der resistenzgerechten Antibiose, die entzündungsauslösende Ursache zu beseitigen (z. B. Beseitigung der Obstruktion, Entfernung von Fremdkörpern bzw. von Harnsteinen). Folgen einer chronischen Pyelonephritis wie chronische Schmerzen, eine renale Hypertonie, Harnsteinbildung und die Ausbildung einer Niereninsuffizienz bis hin zur Dialysepflichtigkeit sind gutachterlich von besonderem Interesse (Vahlensieck und Hoffmann 2003).

Gutachterliche Bewertung

Wesentlich für die Begutachtung bei Harnwegsinfekten ist die Betrachtung der Ursache, der Form (z. B. unkompliziert/kompliziert), Rezidivhäufigkeit und der Folgeerscheinungen oder Komplikationen.

Entzündliche Veränderungen der Harnblase sind als Schädigungsfolge anzuerkennen, wenn sie im Zusammenhang stehen mit traumatisch bedingten Harnröhrenverletzungen, z. B. nach Beckenbrüchen, oder wiederholten Katheterisierungen, z. B. bei neurogen bedingten Blasenentleerungsstörungen. In diesem Kontext sind auch eine chronische Prostatitis oder Epididymitis zu bewerten. Der Grad der Schädiungsfolgen Grad der Behinderung und die Minderung der Erwerbsfähigkeit GdS/GdB/MdE liegen zwischen 10–70 % in Abhängigkeit vom Ausmaß der Blasenentleerungsstörungen und der begleitenden Komplikationen.

Urogenitaltuberkulose

Die Tuberkulose war in Deutschland viele Jahre rückläufig, jedoch werden in jüngster Zeit steigende Fallzahlen vor allem aufgrund der demographischen Entwicklungen ermittelt. Das Vorkommen multiresistenter Erreger und auch der hohe Anteil offener Lungentuberkulosen spielen dabei eine große Rolle. Die Urogenitaltuberkulose (UGTB) ist die dritt- bis vierthäufigste Form der Tuberkulose (Robert-Koch-Institut 2020).

Der wesentliche Infektionsweg ist hämatogen oder lymphogen. Eine direkte Infektion von infiziertem Urin oder Ejakulat (gelegentliche sexuelle Übertragung) ist selten, jedoch möglich. Die UGTB kann die Nieren, den ableitenden Harntrakt und auch das männliche und weibliche Genitale betreffen. Bei ca. 40 % der Patienten ist die UGTB mit einer abgeheilten oder bestehenden pulmonalen TB assoziiert. Beim männlichen Genitale sind am häufigsten Nebenhoden und die Prostata betroffen. Bei diesen Patienten findet man bei mehr als 50 % der Fälle eine pulmonale TB, die zweithäufigste Ursache ist eine bestehende oder abgeheilte renale TB (Naber et al. 2018).

Die Folgen und Spätschäden einer UGTB können schwerwiegend sein: komplette Zerstörung der Niere (Kittniere, hydronephrotische Sackniere durch stenosierenden TB-Prozess im Harnleiter), Niereninsuffizienz, Schrumpfblase infolge Fibrose der Harnblasenwand, Harnwegsinfekte, Harnsteinbildungen, Fertilitätsstörungen.

Bei unkomplizierten Fällen ist eine Kombinationstherapie mit 4 Antibiotika über 6 bis 9 Monate erforderlich. In komplizierten Fällen (Rezidiv, Immunsuppression, Multiresistenz, Endemiegebiete) sollte eine Kombination von 4–5 Anti-TB-Antibiotika über einen Zeitraum von 12 bis 14 Monate (ggf. bis 18 Monate) verabfolgt werden. Bei einer Kitt- oder Sackniere ist eine Nephrektomie sinnvoll, bei einer ausgeprägten Schrumpfblase kann eine Zystektomie mit entsprechender Harnableitung angezeigt sein (Robert-Koch-Institut 2020; Choe et al. 2018).

Gutachterliche Bewertung

Bei der Begutachtung sollten alle anderen Ursachen für die eruierten urogenitalen Schäden ausgeschlossen werden. Die langen Latenzzeiten sind bei der Beurteilung der Kausalität zu berücksichtigen. Der GdS/GdB/MdE richten sich nach dem Ausmaß der Niereninsuffizienz und nach den Auswirkungen der Komplikationen, der Miktionsstörungen und daraus resultierenden erforderlichen Operationen und sozialen Folgen und liegen zwischen 10–80 %.

Urolithiasis

Die Urolithiasis ist weltweit sehr häufig und mit steigender Inzidenz. Die Prävalenz liegt in Europa bei 5 bis 9 %. Als Hauptursache der steigenden Fallzahlen kann die Veränderung in den Ernährungsgewohnheiten angesehen werden. Es besteht ein direkter Zusammenhang zwischen der Harnsteinbildung, höherem Lebensalter, arterieller Hypertonie, Übergewicht, koronarer Herzerkrankung und stattgehabtem Apoplex. Immobilisierung oder rezidivierende Harnwegsinfekte fördern die Steinbildung (Bichler und Strohmaier 2004). Die Harnsteinbildung stellt ein multifaktorielles Geschehen dar, Veränderungen in der Harnzusammensetzung, Harnabflussstörungen, metabolische und genetische Risikofaktoren spielen hierbei eine Rolle. Die Klärung der Ursachen sind gerade bei Rezidivsteinbildnern von besonderer Bedeutung.

Die bildgebende Diagnostik der ersten Wahl ist sowohl in der Akutsituation als auch in der allgemeinen Diagnostik und Nachsorge der Ultraschall. Die Sonographie kann durch die Low-dose-Computertomographie bei Verdacht auf Urolithiasis erweitert werden (Leitlinienprogramm DGU 2018; Mills et al. 2018; Seitz et al. 2019).

Soweit vertretbar, kann unter konservativer Therapie (Schmerztherapie, α-Blocker, Kalziumantagonisten) ein spontaner Steinabgang angestrebt werden. Mit zunehmender Steingröße und proximaler Lage sinkt jedoch die Wahrscheinlichkeit eines Spontanabganges. Eine operative Intervention ist nur bei symptomatischen Steinen, Ausgusssteinen oder Infektsteinen angezeigt, z. B. durch endoskopische und perkutane Verfahren. Ziel der jeweiligen Behandlung sollte die Steinfreiheit sein, um die Spätfolgen wie Ausbildung von Rezidivsteinen, Entzündungen oder einer Niereninsuffizienz zu verhindern oder zu minimieren.

Eine Steinanalyse ist sinnvoll, jeder Steinbildner sollte entsprechend seinem Rezidivrisiko der Hoch- oder Niedrigrisikogruppe zugeordnet werden und mit Maßnahmen der „Allgemeinen Harnsteinmetaphylaxe“ behandelt werden. Bei Hochrisikopatienten ist eine erweiterte, steinartspezifische, metabolische Abklärung erforderlich, mit daraus resultierender gezielter, pharmakologischer Metaphylaxe (Leitlinienprogramm DGU 2018; Preminger et al. 2007; Ye et al. 2018; Campschroer et al. 2018).

Gutachterliche Bewertung

Gutachterlich von Bedeutung ist besonders die sekundäre Infektsteinbildung (Bichler und Strohmaier 2004). Hierbei muss ein Zusammenhang zwischen der primären Ursache (z. B. Harnstauung bei Harnleiterstenose nach Harnleiterverletzung, Immobilisation bei Querschnittslähmung) und den rezidivierenden, zur Steinbildung führenden Infekten aufgezeigt werden (vgl. auch zu 1). GdS/GdB/MdE liegen bei 0–30 % und hängen von der Frequenz der Steinbildung und weiteren Befunden wie Grad der Niereninsuffizienz oder Notwendigkeit der operativen Versorgung und daraus resultierender Einschränkung ab.

Tumoren

Nierentumoren

Das Nierenzellkarzinom zeigt in den westlichen Ländern die höchste Inzidenz und zählt zu den 10 häufigsten bösartigen Tumoren des Menschen (Ljungberg et al. 2022). Zum Diagnosezeitpunkt sind schon 30 % der Patienten metastasiert und weitere 30 % bilden im Verlauf Metastasen (Lindblad 2004; Hock et al. 2002). Männer sind 1,5-fach häufiger betroffen. Zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr treten die Nierenzellkarzinome am häufigsten auf (Ljungberg et al. 2022). Folgende Risikofaktoren sind erwähnenswert: Rauchen, Adipositas, Hypertonie, Einnahme nichtsteroidaler Antirheumatika, terminale Niereninsuffizienz. Weitere prädisponierende Faktoren sind die von-Hippel-Lindau-Erkrankung, die tuberöse Sklerose, das Vorliegen eines Nierenzellkarzinoms bei 1.-gradigen Verwandten sowie die Exposition gegenüber Trichlorethylen und Cadmium (Clague et al. 2009).

Die klassische Symptomtrias Flankenschmerz, Makrohämaturie und palpabler Tumor zeigen nur 6–10 % der Patienten, in diesen Fällen ist von einem fortgeschrittenen Tumorgeschehen auszugehen (Patard et al. 2003; Lee et al. 2002). Die meisten Patienten mit Nierentumoren sind asymptomatisch und werden im Rahmen einer Bildgebung in etwa 50 % zufällig entdeckt (Jayson und Sanders 1998; Novara et al. 2010). Bei lokalem Tumorgeschehen ist die Therapie der Wahl die partielle oder die vollständige Tumornephrektomie. Bei metastasiertem Nierenzellkarzinom hat die zielgerichtete Therapie inzwischen einen hohen Stellenwert. Dazu gehören die Gruppe der VEGF-Hemmer (vascular endothelial growth factor), die targeted Therapy mit Tyrosinkinase- und mTOR-Inhibitoren, die Antikörpertherapie gegen die Checkpoints PD-1, PD-L1, CTLA-4 und Zytokintherapie Interferon-α und Interleukin-2 (Leitlinienprogramm Onkologie 2021a).

Gutachterliche Bewertung

Gutachterlich muss nach der Nephrektomie die renale Restfunktion beurteilt werden. Bei gesunder kontralateraler Niere ist die globale Nierenfunktion meist nur vorübergehend beeinträchtigt. Verlust (sowie Ausfall oder Fehlen) einer Niere bei Gesundheit der anderen Niere rechtfertigt einen GdS/GdB/MdE von 0 bis 25 % (Bichler und Kern 2004a; Schöps et al. 2016). Bei Erkrankung der Restniere ist eine deutlich höhere Wert von bis zu 100 % zu gewähren. In fortgeschrittenen Stadien mit Fernmetastasen ist das Leistungsvermögen der Betroffenen anhand des Gesamtzustandes einzuschätzen.

Karzinome der Harnwege

Es wird zwischen Urothelkarzinomen des oberen Harntraktes und der Harnblase unterschieden. Nur 5 bis 10 % aller urothelialer Malignome findet man im oberen Harntrakt, wobei Nierenbeckenkarzinome doppelt so häufig wie Harnleitertumore sind (Green et al. 2013; Gross et al. 2020; Leitlinienprogramm Onkologie 2020; Zentrum für Krebsregisterdaten 2021a). Die Risikofaktoren von Urothelkarzinomen jeglicher Lokalisation sind ähnlich: Rauchen, Aristolochiasäure in Kräutern (vor allem in China und Taiwan), Alkoholkonsum, Medikamente wie Cyclophosphamid oder chronischer Analgetikakonsum, Zustand nach Strahlentherapie (abdominell oder pelvin), rezidivierende Harnwegsinfekte. Aber auch Mutationen oder die berufliche Exposition gegenüber polyzyklischen, aromatischen Kohlenwasserstoffen und aromatischen Aminen, die Bilharziose und die Balkan-Nephropathie spielen eine Rolle (Kälble 2001; Cosyns 2003; Ju et al. 2018; Gross et al. 2020; Golka et al. 2021). Leitsymptome sind die schmerzlose Mikro- oder Makrohämaturie.

Die Art der Therapie von Urothelkarzinomen richtet sich z. B. nach der Risikoklassifikation des Malignoms, der Lokalisation des Tumors, dem Allgemeinzustand des Patienten, Vorliegen einer Niereninsuffizienz und dem Metastasenstatus. Die operative Therapie reicht von endoskopischen Verfahren (z. B. transurethrale Resektion eines Blasentumors mit und ohne anschließender Instillationsbehandlung mit Mitomycin oder BCG) bis hin zur radikalen Nephroureterektomie oder Zystektomie mit inkontinenter oder kontinenter Harnableitung. Bei fortgeschritten Befunden und/oder im metastasierten Stadium ist eine neoadjuvante oder adjuvante Chemotherapie, ggf. Immuntherapie sinnvoll (Leitlinienprogramm Onkologie 2020; Matin et al. 2010; Fang et al. 2013; Cutress et al. 2013; Seisen et al. 2016; Gakis et al. 2017; Balar et al. 2017; Liao et al. 2018; Campos-Sañudo et al. 2020; Gross et al. 2020; Rouprêt et al. 2021).

Gutachterliche Bewertung

Als gesicherte Risikofaktoren in der Ausbildung von Urothelkarzinomen gelten derzeit das Rauchen und die berufliche Exposition gegenüber aromatischen Aminen. Raucher haben ein 2,5- bis 7-fach erhöhtes Risiko an einem Urothelkarzinom zu erkranken, eine Dosis-Wirkungsbeziehung wurde nachgewiesen. Von 1980 bis 2013 wurden 2452 Fälle als berufsbedingte Krebserkrankungen der ableitenden Harnwege anerkannt (Lammers et al. 2011; Crivelli et al. 2014; Schöps et al. 2016; Gross et al. 2020; Golka et al. 2021).

Nach operativer Therapie ist eine Heilungsbewährung von 2 Jahren abzuwarten. Die Einschätzung der GdS/GdB/MdE richtet sich vor allem nach der Tumorformel und dem Metastasenstatus (cN/cM) (Bichler 2004; Mehrtens et al. 2017). Nach einer Harnblasenentfernung einschließlich künstlicher Harnableitung werden je nach Stadium ein GdS/GdB/MdE von 80–100 % gewährt. In der Rehabilitation und sozialmedizinischen Begutachtung müssen insbesondere die Folgen einer Harnableitung (Nierenfunktions- und Stoffwechselstörungen, Probleme der Harninkontinenz, soziale Folgen oder andere Komplikationen) berücksichtigt werden (Vahlensieck und Hoffmann 2003; Schöps et al. 2016). Eine erneute Begutachtung ist nach abgelaufener Bewährungsfrist und Tumorfreiheit oder bei erneutem Tumorrezidiv kurzfristig angezeigt.

Prostatakarzinom

Das Prostatakarzinom ist der häufigste bösartige Tumor beim Mann. Die altersstandardisierte Erkrankungsrate ist seit 2003 weitgehend konstant und war zwischen 2011 und 2016 rückläufig (Zentrum für Krebsregisterdaten 2021b). Neben dem zunehmenden Alter gilt eine positive Familienanamnese 1.-gradiger Verwandter als Risikofaktor. Bei Patienten mit Hypogonadismus und Notwendigkeit einer Testosteronsubstitution sollte vor Therapiebeginn eine rektale Untersuchung und eine PSA-Bestimmung erfolgen (Leitlinienprogramm Onkologie 2021b).

Männern mit dem Wunsch nach einer Früherkennungsuntersuchung auf ein Prostatakarzinom sollte die Bestimmung des PSA und eine rektale Untersuchung empfohlen werden, bei auffälligen Befunden sollte die multiparametrische MRT der Prostata in der Primärdiagnostik eingesetzt werden. Zeigen sich in der mpMRT suspekte Areale (PI-RADS 3–5) sollten diese Areale gezielt mittels MRT-Fusionsbiopsie untersucht werden (Leitlinienprogramm Onkologie 2021b). Bisher wurde zur Ausbreitungsdiagnostik ein CT oder MRT des kleinen Beckens und eine Knochenszintigraphie empfohlen, das PSMA-PET ist mittlerweile ein etabliertes Verfahren bei einem biochemischen Rezidiv und gewinnt bei Hochrisikopatienten einen immer höheren Stellenwert

Patienten mit einem lokal begrenzten Prostatakarzinom, die für eine kurative Behandlung in Frage kommen, sollen nicht nur über Behandlungsverfahren wie radikale Prostatektomie und Strahlentherapie sowie Brachytherapie, sondern auch über Active Surveillance informiert werden (Leitlinienprogramm Onkologie 2021b). In fortgeschrittenen Fällen mit Fernmetastasen ist die Behandlung vielfältig. Die Sequenz aus androgenrezeptorgerichteten Substanzen und Chemotherapie entscheidet über das Gesamtüberleben (Wülfing et al. 2021).

Gutachterliche Bewertung

Nach kurativer Behandlung eines Prostatakarzinoms ist in den ersten 5 Jahren eine Heilungsbewährung abzuwarten (GdS/GdB/MdE 50–100 %) (Bichler und Kern 2004a; Flüchter et al. 2004). Die Folgen einer Bestrahlung oder einer Prostatektomie (Harninkontinenz, Defäkationsprobleme, Harnröhrenstrikturen, erektile Dysfunktion) sowie einer Hormontherapie und/oder Chemotherapie mit konsekutiven Nebenwirkungen bei fortgeschrittenen Stadien müssen gutachterlich gewürdigt werden (Vahlensieck und Hoffmann 2003; Bichler und Kern 2004a).

Hodenkarzinom

Ein Hodentumor ist eher selten, er ist jedoch der häufigste Tumor bei jungen Männern. Bei Erstdiagnose sind schon 50 % der Patienten zumeist retroperitoneal metastasiert (Albers et al. 2015, 2021; Nestler und Heidenreich 2022). Der Altersgipfel liegt zwischen dem 18. und 40. Lebensjahr. Die wichtigsten Risikofaktoren sind der Maldeszensus testis, positive Familienanamnese, Infertilität, und ein vorheriger kontralateraler Hodentumor (Hentrich 2020; Zentrum für Krebsregisterdaten 2021c). Klinisch imponiert eine anfangs zumeist schmerzlose, zunehmende, derbe Hodenvergrößerung.

Therapeutisch ist umgehend eine radikale Semikastration mit Ausbreitungsdiagnostik anzustreben, in einzelnen Fällen ist eine Teilresektion des Hodens möglich. Je nach histologischem Tumortyp, Prognoseklassifikation (IGCCCG-Klassifikation), Tumormarkerhöhe und Metastasenstatus sind bei fortgeschrittenen Tumoren eine Chemotherapie und/oder eine Bestrahlung angezeigt und davon hängt auch das krebsspezifische Überleben ab (Hentrich 2020; International Germ Cell Consensus Classification 1997).

Gutachterliche Bewertung

Der GdS/GdB liegt während der Heilungsbewährung (2–5 Jahre) bei 50 % in Abhängigkeit von der Histologie und Tumorstadium. Anschließend erfolgt die weitere Einschätzung anhand der Folgen wie z. B. außergewöhnliche psychoreaktive Störungen, Zeugungsunfähigkeit mit und ohne endokrine Ausfallerscheinungen (Bichler und Kern 2004b; Schöps et al. 2016).

Angeborene Missbildungen

Angeborene Fehlbildungen und der ableitenden Harnwege bilden die Hauptursache für ein chronisches Nierenversagen im Kindesalter. Nierenanomalien wie die Hypo-, Dys- oder Aplasie, Nierenagenesie bzw. zystische Erkrankungen werden ebenso beobachtet wie kongenitale Störungen am Hohlsystem des Harntraktes, wie z. B. der vesikoureterale Reflux. Auch Anzahl-, Lage-, Fusions- und Rotationsanomalien der Nieren kommen vor. Oft ist eine Fehlanlage noch mit einer physiologisch normalen Leistungsbreite des Organs vereinbar. Bei den Harnblasenfehlbildungen spielen Divertikel oder ein persistierender Urachus eine Rolle (Fehlbildungen der Nieren 2022).

Gutachterliche Bewertung

Fehlbildungen treten zumeist über ihre Folgezustände (z. B. Harnwegsinfekte, Harnsteinbildung, Harnstauung, symptomatische Nierenbeckenabgangsenge oder Niereninsuffizienz) gutachterlich in Erscheinung. Wenn ein fehlgebildetes Organ im Rahmen eines Traumas geschädigt wird, muss gutachterlich der Zusammenhang nachgewiesen werden.

Kommen angeborene Einzelnieren zu Schaden sind die daraus resultierenden Symptome oder Folgen zu bewerten, wie z. B. Einschränkung der Nierenfunktion bis hin zur Dialysepflicht oder die Hypertonie (Bichler und Strohmaier 2004).

Literatur

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