Erkrankungen der Nieren – Begutachtung

Neben der diabetischen Retinopathie ist eine diabetische Nephropathie eine der Hauptformen der diabetischen Mikroangiopathie (Selby und Taal 2020). Die Entwicklung einer diabetischen Nephropathie ist beim Typ 1-und Typ 2-Diabetes in ähnlicher Häufigkeit zu erwarten. Etwa 40 % der Diabetiker erkranken im Verlauf an einer diabetischen Nephropathie. Risikofaktoren für die Entwicklung einer diabetischen Nephropathie sind sowohl eine schlechte Einstellung des Blutdrucks als auch des Blutzuckers. Typisch ist die Latenz von etwa 10–15 Jahren nach Diagnosestellung bis zum Auftreten der Erkrankung. Dies bedeutet umgekehrt, dass bei kurz nach Diagnosestellung eines Diabetes mellitus auftretenden Nierenerkrankungen die Vermutung einer anderen Nierenerkrankung als der diabetischen Nephropathie berechtigt ist.

Die diabetische Nephropathie verläuft meist, aber nicht immer, in typischen Stadien. Meist beginnt die Erkrankung mit einer Mikroalbuminurie und noch normaler Nierenfunktion. Die Albuminausscheidung liegt dann zwischen 30 und 300 mg pro Tag. Beim weiteren Voranschreiten kommt es zur Makroalbuminurie. Darunter versteht man eine Albuminausscheidung von >300 mg pro Tag. Schließlich tritt dann auch eine zunehmende Einschränkung der Nierenfunktion ein bis hin zur terminalen Niereninsuffizienz.

Daraus ergibt sich, dass die regelmäßige Prüfung einer Mikroalbuminurie bei Diabetikern eine wichtige prognostische und präventive Bedeutung hat.

Auch die hypertensiven Gefäßschäden können eine chronische Niereninsuffizienz auslösen. Eine chronisch progrediente Niereninsuffizienz kommt bei arterieller Hypertonie seltener vor als beim Diabetes mellitus. Ob es zur progredienten Niereninsuffizienz infolge einer Hypertonie kommt, hängt auch genetischen Faktoren ab. Das Apolipoprotein-kodierende Gen APOL1 zeigt beispielsweise Varianten, die mit einem erhöhten Risiko einer fortschreitenden Niereninsuffizienz assoziiert sind (Robinson und Freedman 2019). Die Wahrscheinlichkeit einer hypertensiven Nephropathie (Seccia et al. 2017) ist unter anderem auch in der schwarzafrikanischen Bevölkerung der USA gegenüber der weißen Bevölkerung deutlich erhöht. Anders als bei der diabetischen Nephropathie gibt es bislang keine vergleichbare Stadieneinteilung der hypertensive Nephropathie. Ein wesentlicher Unterschied zur diabetischen Nephropathie ist auch, dass die Mikroalbuminurie im Frühstadium vielfach nicht nachweisbar ist. Auch das Voranschreiten zur großen Proteinurie kommt bei der hypertensiven Nephropathie wesentlich seltener vor.

Die dritte Erkrankung aus dem Formenkreis der vaskulären Nephropathien ist die ischämische Nephropathie (Simeoni et al. 2020). Diese entsteht unabhängig von Diabetes mellitus oder Hypertonie infolge von arteriosklerotischen Gefäßschäden. Typisch ist das häufige Zusammentreffen mit arteriosklerotischen Gefäßerkrankungen in anderen Gefäßgebieten wie zum Beispiel mit Zerebralsklerose, koronarer Herzerkrankung und peripherer arterieller Verschlusserkrankung. Ebenso wie bei der hypertensiven Nephropathie ist im Gegensatz zur diabetischen Nephropathie die Proteinurie ein weniger konstanter und weniger ausgeprägter Befund.

Die akute Glomerulonephritis ist im allgemeinen postinfektiöser Natur (Hunt und Somers 2019). Die früher klassische Poststreptokokken-Glomerulonephritis ist heute infolge der konsequenten antibiotischen Behandlung im Kindesalter wesentlich seltener geworden. Postvirale Glomerulonephritiden sind hingegen häufiger geworden.

In diesem Zusammenhang ist auch der historische Begriff der „Feldnephritis“ zu erwähnen, die in den Weltkriegen unter dem Militärpersonal nicht selten auftrat. Hier handelt es sich nicht um eine postinfektiöse Glomerulonephritis, sondern um eine akute interstitielle Nephritis durch Hantaviren (Petricevic und Kuzman 2003).

Die subakute Glomerulonephritis ist am häufigsten autoimmunologischer Genese. Sie führt innerhalb von Wochen bis Monaten zum Nierenfunktionsverlusts. Diese Form ist am häufigsten mit den sogenannten „anti-neutrophil cytoplasmatic antbodies“ (ANCA) assoziiert (Geetha und Jefferson 2020), seltener durch Anti-Basalmembran-Antikörper ausgelöst (Segelmark und Hellmark 2019). Beide Formen kommen sowohl isoliert vor als auch im Rahmen von Systemerkrankungen (Goodpasture-Syndrom bzw. Granulomatose mit Angiitis [Morbus Wegener]). In diesen Fällen steht neben der Nierenbeteiligung vor allem die Lungenbeteiligung im Vordergrund.

Diese Krankheitsbilder erfordern eine rasche therapeutische Intervention, um den vollständigen Verlust der Nierenfunktion zu vermeiden. Die Bestimmung der ANCA bzw. der Anti-Basalmembran-Antikörper ist ein wichtiges diagnostisches Hilfsmittel, ersetzt aber in der Regel nicht die Nierenbiopsie. Diese hat nicht nur diagnostische Bedeutung, sondern dient auch zur prognostischen Abschätzung des Krankheitsbildes und zur Therapieplanung, speziell zur Klärung der Frage, in welchem Umfang eine aggressive immunsuppressive Therapie erfolgversprechend ist.

Die chronischen Glomerulonephritiden (Floege und Amann 2016) umfassen folgende Krankheitsbilder:Speziell die Immunkomplex-Glomerulonephritiden zeigen ein breites Ursachenspektrum. Sie können sowohl idiopathisch ohne identifizierbare Auslöser als auch im Rahmen von infektiösen Erkrankungen auftreten. Ferner lassen sich häufig zugrundeliegende autoimmunologische Krankheitsbilder als Auslöser identifizieren, wie z. B. der Lupus erythematodes. Auch maligne Erkrankungen sind potenzielle Auslöser.

Zu den Infektionen, die zu einer Immunkomplex-Glomerulonephritis führen können, zählen:

Die IgA-Nephritis ist in vielen Fällen durch eine rezidivierende Makrohämaturie gekennzeichnet, die jeweils durch Atemwegsinfektionen ausgelöst wird.

Die akute interstitielle Nephritis kommt am häufigsten aufgrund bakterieller Infektionen vor (Pyelonephritis, aber auch systemische Infektionen wie Leptospirose), ferner auf allergisch-toxischer Grundlage. Bei der toxisch-allergischen Genese stehen zahlenmäßig Antibiotika, nichtsteroidale Antirheumatika sowie Protonenpumpenblocker im Vordergrund. Auch virale Auslöser sind bekannt, typisch ist die akute interstitielle Nephritis durch Hantaviren. Bei immunsupprimierten Patienten rufen auch Zytomegalie- und Polyoma-Viren eine interstitielle Nephritis hervor.

Die bakteriell ausgelöste Pyelonephritis zeigt als Symptome einseitige Flankenschmerzen, Fieber und dysurische Beschwerden. Die akute allergische interstitielle Nephritis zeigt in einem Teil der Fälle systemische Symptome wie Fieber, Exanthem, Gelenkschmerzen. Im Blut und im Urin können vermehrt eosinophile Granulozyten nachweisbar sein. Dieser Befund ist aber weder ausreichend sensitiv noch spezifisch, um für die Diagnostik einen entscheidenden Nutzen zu liefern. Mit der Fragestellung einer akuten interstitiellen allergischen Nephritis ist nicht selten eine Nierenbiopsie zur Diagnosesicherung hilfreich. Hier ist der Nachweis eosinophiler Granulozyten im Gewebe ein wichtiger Hinweis auf die Genese. Häufig genügt aber der enge zeitliche Zusammenhang zur Exposition und die Rückbildung des Krankheitsbildes nach Beendigung der Exposition, um die Diagnose zu stellen.

Noch größer ist das Ursachenspektrum für die chronische interstitielle Nephritis:Die klassische Analgetikanephropathie, die überwiegend durch Phenacetin ausgelöst wurde, kommt immer seltener vor, nachdem dieses Medikament nicht mehr im Handel ist. Ferner können aber alle nichtsteroidalen Antirheumatika eine chronische interstitielle Nephritis hervorrufen.

Zahlreiche organische Substanzen können akute Nierenschäden auslösen (Petejova et al. 2019). Glyphosat war in der letzten Zeit häufig durch potentielle karzinogene Eigenschaften in der Diskussion. Akute Nierenschäden durch diese Substanz sind praktisch nur durch Zufuhr großer Mengen in suizidaler Absicht bekannt. Unter den organischen Alkoholen ist vor allem das Polyethylenglykol (enthalten unter anderem in Frostschutzmitteln) ein bekannter Auslöser von akutem Nierenversagen. Unter den organischen Substanzen sind ferner Drogen häufige Auslöser von Nierenschäden. Die Heroin-Nephropathie entspricht in ihrer histomorphologischen Ausprägung einer membranösen oder membranoproliferativen Glomerulonephritis oder auch einer fokal-segmentalen Glomerulosklerose. Die Abgrenzung von gleichzeitig vorhandenen infektiösen Faktoren wie Hepatitis B und C sowie HIV kann bei der Heroin-Nephropathie schwierig sein.

Kokain kann eine akute interstitielle Nephritis auslösen, ferner eine Nierenschädigung durch eine Rhabdomyolyse. Durch die vasokonstriktiven Eigenschaften des Kokains können auch Niereninfarkte entstehen sowie eine thrombotische Mikroangiopathie. Auch eine maligne Hypertonie kommt im Rahmen eines Kokainmissbrauchs vor und kann eine erhebliche Nierenschädigung verursachen. Amphetamin und Ecstasy sind ebenfalls häufige Verursacher einer akuten Nierenschädigung, sowohl durch eine akute Tubulusnekrose als auch durch eine Rhabdomyolyse. Synthetische Cannabinoide können ebenfalls eine akute Tubulusnekrose auslösen.

Die Aristolochia-Säure (Jadot et al. 2017) führt bei chronischer Exposition einer chronischen interstitiellen Nephritis und Fibrose. Typische Krankheitsbilder durch Aristolochia sind die Chinese Herb Nephritis und die Balkan-Nephritis. Bei uns enthalten die Pfeifenwinde, Gespensterpflanze und Osterluzei die Aristolochia-Säure.

Ein größerer Ausbruch der „Chinese Herb Nephritis“ ereignete sich in Belgien 1992 durch den Gebrauch von Schlankheits-Pillen, die Aristolochia-Säure aus chinesischen Kräutern enthielten. Die Balkan-Nephritis ist eine auf dem Balkan endemisch chronische interstitielle Nephritis. Verursacht wird dieses Krankheitsbild durch Weizen, der mit Aristolochia verunreinigt ist bzw. auch durch die Folgen einer Bodenverunreinigung mit diesen Pflanzen. Bei dieser Erkrankung kommt es langsam voranschreitend zu einer chronischen Niereninsuffizienz.

Hier stehen vor allem Schwermetalle (Orr und Bridges 2017; Moody et al. 2018) im Vordergrund

Die chronische Dialyse kann entweder als Hämodialyse oder als Peritonealdialyse durchgeführt werden. Das Überleben ist mit beiden Dialyseverfahren ähnlich (Trinh et al. 2018). Die Peritonealdialyse kann als kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse (CAPD) oder als kontinuierliche zyklische Peritonealdialyse (CCPD) durchgeführt werden. Bei der CAPD wird viermal täglich das Dialysat in der Bauchhöhle gewechselt. Bei der CCPD geschieht der Dialysataustausch jede Nacht durch einen Cycler, tagsüber verbleibt Dialysat der Bauchhöhle. Die Hämodialyse findet in den meisten Fällen dreimal wöchentlich für 4 Stunden statt. Besonders effektiv ist die tägliche nächtliche Hämodialyse (Geary et al. 2005). Diese findet ein 5–7 Tagen der Woche für 6–8 Stunden statt. Alle Hämodialyseverfahren können in einem Dialysezentrum oder als Heimdialyse durchgeführt werden. Die Auswahl des Verfahrens orientiert sich daher an der individuellen Situation des Betroffenen. Für Patienten, die berufstätig bleiben wollen, ist die Peritonealdialyse sowie die Heim-Hämodialyse attraktiv. Für Berufstätige, die nicht ortsgebunden tätig sind, eignet sich besonders die CAPD.

Die Nierentransplantation wird entweder als Leichenspende oder als Lebendspende durchgeführt. Die Wartezeit für eine Leichenniere beträgt in Deutschland derzeit etwa 6–7 Jahre. Die Lebendspende hat demgegenüber den Vorteil einer zeitnahen und planbaren Transplantation. Ferner ist das Transplantatüberleben besser als bei Leichennieren. Naturgemäß ist das Hauptproblem der Lebendspende die Auswahl eines geeigneten Spenders. Der infrage kommende Personenkreis ist im Transplantationsgesetz geregelt. Während früher nur AB0-kompatible Nieren transplantiert werden konnten, ist heute auch die Transplantation einer AB0-inkompatiblen Niere möglich, wenngleich mit etwas schlechteren Erfolgsraten als für kompatible Organe. Um Risiken für Spender weitestmöglich auszuschließen, sind ausführliche Voruntersuchungen erforderlich. Diese zahlt die Krankenkasse des Empfängers.

In den Jahren 2006–2015 lag die 1-Jahres-Transplantatüberlebensrate in Europa bei 92,0 %, der entsprechende Wert für 5 Jahre lag bei 84,4 % (Coemans et al. 2018). Neben akuten und chronischen Abstoßungsreaktionen sind seltenere Ursachen für einen Transplantatverlust Infektionen, vaskuläre Komplikationen, Harnwegsobstruktionen und Medikamententoxizität.