Postoperative Maßnahmen und Ergebnisse: Langzeitergebnisse nach Hüftprimärendoprothetik

Morris E. Müller bezeichnete die Hüftendoprothetik wie folgt: „Unreliable and often bad results of arthroplasty justify every effort to preserve the joint …“ Das hörte sich bei Katz 2001 bereits ganz anders an: Er bezeichnete die Hüftendoprothetik wie folgt: „Joint replacement is one of the most cost effective procedures in the whole of medicine …“.

Dies gipfelt in der oben bereits zitierten Arbeit von Learmonth et al., der die Hüfttotalendoprothese als die Operation des 20. Jahrhunderts anpreist. Er konstatiert, dass moderne Technik Großes leistet und dass qualitativ hochwertigste Implantate existieren. Das jeweilige Gesundheitssystem würde vorgeben, was leistbar und was kosteneffektiv sei. Waren in der frühen Phase der Hüfttotalendoprothetik die Indikationen eher limitiert auf alte und kranke Patienten, so ist die Indikation heute beeinflusst durch die Lebensqualität. Patienten suchen „High Performance Hips“, um ihre Erwartungen zu erfüllen (Learmonth et al. 2007). Die Hüft-TEP von gestern wurde bei einem fügsamen Patienten zur Schmerzreduktion eingesetzt mit dem Ziel, normal zu gehen, die tägliche Routine abzuwickeln. Heutzutage beschäftigen wir uns mit informierten Patienten, die zwingend Lebensqualität und Schmerzfreiheit erwünschen, ihren Sport wieder ausführen wollen und am liebsten für immer jung bleiben wollen. Die Hüftpatienten haben sich verändert, sie haben Zugang zur Information, es zeigt sich ein zunehmender Wohlstand, eine höhere Aktivität und eine langsamere Alterung, auch höherbetagte Patienten kommen noch in den Genuss einer Endoprothese (Abb. 1). Aktuell wird eine partizipative Entscheidungsfindung angestrebt. Der Arzt zeigt die verschiedenen Behandlungsansätze und der Patient wird aktiv mit in die Entscheidung mit einbezogen (Abb. 2).

Betrachten wir die Historie der Endoprothetik, so war die erste Phase von 1960 bis 1980 geprägt durch klassische zementierte Hüfttotalendoprothesen, angeführt von Sir John Charnley. Die erste Generation zementfreier Prothesen kam zwischen 1970 und 1980, sämtlich Prothesen, die mittlerweile nicht mehr implantiert werden. Diese wurden gefolgt von der zweiten Generation zementfreier Hüfttotalendoprothesen, von 1980 bis 1990, vornehmlich Gradschäfte, die nahezu allesamt heute noch als Standardendoprothesen eingesetzt werden, wie z. B. Taperlock, Zweymüller, Bicontact und Corail.

1990 bis 2000 widmete man sich den Gleitpaarungen und der Navigation. Wesentliche Entwicklungen waren moderne Keramiken und ultrahochvernetztes Polyethylen, welche eine wesentliche Verbesserung des Abriebverhaltens mit sich brachten und die moderne Endoprothetik prägen.

Erste hochvernetzte Polyethylene kamen 1998 auf den Markt. Dies verdeutlicht, dass die derzeitigen 25 Jahre Ergebnisse der Hüftendoprothetik mit Materialien der damaligen Zeit erzielt wurden, die heute zum größten Teil gar nicht mehr eingesetzt werden.

In der Phase 2000 bis 2010 widmete sich die Hüftendoprothetik vornehmlich den minimalinvasiven Zugängen und der Kurzschaftendoprothetik, zahlreiche Kurzschäfte wurden entwickelt, die mittlerweile z. T. schon wieder nicht mehr auf dem Markt sind. All dies soll zeigen, dass in einer Bewertung der Langzeitergebnisse der Hüfttotalendoprothetik viele Faktoren eine entscheidende Rolle spielen. Das gipfelt darin, dass Morlock und Mitarbeiter die Frage stellen, brauchen wir ein Benchmarking für Implantate in Deutschland (Morlock et al. 2021). Die Autoren halten zusammenfassend fest, dass ein reines Implantat-Benchmarking die Patientenversorgung der Zukunft nicht maßgeblich verbessern wird. Sie fordern ein Benchmarking des gesamten Prozesses des endoprothetischen Gelenkersatzes (Abb. 3).

Beschäftigt man sich differenzierter mit den unterschiedlichen Endoprothesenregistern, denen in diesem Manual ein eigenes Kapitel (Kap. „Postoperative Maßnahmen und Ergebnisse: Endoprothesenregister“) gewidmet ist, so zeigen sich für nahezu gleichwertige Produkte deutlich unterschiedliche Ergebnisse, die sich in der Langzeitbeobachtung der Hüftendoprothesen darstellen.

Im Australischen Register weisen die Kurzschäfte, welche laut EPRD zu den erfolgreichsten Prothesentypen gehören, eine leicht erhöhte Lockerungs- und Frakturrate auf. Dies mag anwendungsbedingt, kann aber auch prothesenspezifisch sein. Ebenso sieht man im Australischen Register über einen Verlauf von 18 Jahren, dass die Polyethylenqualität einen maßgeblichen Einfluss auf die Revisionsrate hat. Hoher Abrieb verursacht eine frühere Lockerung und langfristig auch eine späte Dislokation. Beim vorderen Zugang berichtet das Australische Register eine erhöhte Frakturrate, insbesondere im Rahmen der Learning Curve, und eine erhöhte Lockerungsrate. Bei gleichem Zugang ist jedoch die Infektrate im Australischen Register geringer als im EPRD, was möglicherweise mit einer Selektion zu tun hat. Das EPRD ermöglicht eine diesbezüglich differenzierte Analyse und setzt diese auch zunehmend ein. Dennoch ist das EPRD zu jung um von Langzeitergebnissen zu sprechen.

Fakt ist, dass das höchste Risiko der Revision in den ersten beiden Jahren nach der Operation besteht. Die Hauptgründe für frühes Versagen sind Infektionen, Lockerungen, Luxationen und die periprothetische Fraktur. Auch das Alter, der BMI und der ASA-Score zeigen hierbei einen signifikanten Einfluss.

Die Register sind oft wegen fehlender Angaben nicht in der Lage, eine Risikoadjustierung für diese Parameter vorzunehmen. Dies sei an zwei Beispielen verdeutlicht:

Evans und Mitarbeiter (2019) haben sich in einem systemischen Review und einer Meta-Analyse von Fallserien und Nationalen Registern mit der Revisionswahrscheinlichkeit von Hüfttotalendoprothesen auseinandergesetzt. Von etwas über 4000 Referenzen blieben 299 für eine entsprechende Auswertung übrig. Diese wurden noch um die nicht englischsprachigen Artikel bereinigt. Somit konnten in Summe 58.932 Prothesen aus Publikationen und Registern ausgewertet werden. Sie kritisieren, dass Registerdaten zwar die gesamte Population abbilden, in der Realität aber stark davon abhängen, welche Daten übermittelt werden. Hier sei angeführt, dass nicht wie beim EPRD die Revisionen über die Krankenversicherungen gemeldet werden, sondern vom revidierenden Operateur eingegeben werden müssen und hier ist fraglich, ob dies in Gänze immer so erfolgt.

Bei Fallserien sehen sie ein selektiertes Patientengut, aber bemängeln die fehlende Möglichkeit der Verallgemeinerung der Ergebnisse. Ebenso ist bei Fallserien oft unklar, wie mit den Patienten verfahren wird, die in der Nachverfolgung verloren gehen und somit die Gefahr eines Selektionsbias entsteht. Insbesondere spielt bei den Fallserien die Patientenselektion eine wesentliche Rolle. Hier seien nur Alter, Geschlecht und Art des Implantates genannt.

Ebenso weisen die Autoren darauf hin, dass ein Versagen der Hüfttotalendoprothese auf verschiedenen Wegen ermittelt werden kann. Hier ist die Revision als auslösender Faktor definiert. Alternativ sind natürlich Schmerzen und andere Parameter ebenso zu berücksichtigen, die aber sehr individuell betrachtet werden müssen. Würde man alle Patienten mit leichten bis schweren Schmerzen als Versager berücksichtigen, so wäre das Langzeitergebnis der Hüfttotalendoprothese möglicherweise schlechter. Eine andere Studie zeigt, dass 7–23 % der Patienten, die nicht revidiert wurden, ihr Ergebnis aufgrund der geklagten Beschwerden als fehlerhaft bezeichneten (Beswick et al. 2012).

Gepoolte Daten aus Fallserien können nicht nach Patientenfaktoren adjustiert und stratifiziert werden, obwohl diese eine wesentliche Rolle auf die Prothesenstandzeit haben können (Evans et al. 2019). Frauen hätten üblicherweise eine bessere Prothesenstandzeit in allen Altersklassen als Männer. Ohne individuelle Patientendaten waren die Autoren nicht in der Lage, ein spezifisches Risiko für individuelle Merkmale, wie z. B. die Charakteristika Alter und Geschlecht anzugeben. Ebenso sind, wie bereits oben erwähnt, verschiedene Implantatkombinationen, die ein früheres Versagen aufzeigen, ebenfalls in den meisten Studien gepoolt.

Evans und Mitarbeiter kommen basierend auf ihrer Analyse zu folgendem Ergebnis (2019): „Obwohl nicht genug Informationen derzeit verfügbar sind, um exakt zu kalkulieren, wie lange eine Hüfttotalendoprothese halten wird, gehen wir anhand der von uns ausgewerteten Studien und Register davon aus, dass Dreiviertel aller Hüfttotalendoprothesen 15–20 Jahren halten und etwas über die Hälfte eine Standzeit von 25 Jahren aufweist. Dies ist allerdings bezogen auf die Revision.“

Die Standzeit der Hüfttotalendoprothese unterliegt sehr individuellen Faktoren bezogen auf Patient, Operateur und Material. Die hier gezogene Schlussfolgerung, dass über 50 % der primären Hüftprothesen nach 25 Jahren noch nicht revidiert sind, bezieht alle komplexen Versorgungen, alle Prothesenmodelle und alle Altersgruppen und Risikogruppen an Patienten ein. Die Standzeit könnte für ausgewählte Gruppen niedriger, für andere Gruppen jedoch auch deutlich höher liegen. Insgesamt wird hierdurch der große Erfolg des Hüftgelenkersatzes bestätigt.